Cómo reducir el Error Humano y aumentar la Seguridad

Gracias a todos por sus comentarios, los cuales me ayudan a hacer este blog cada día mejor.

He visto últimamente que hay ideas realmente interesantes para reducir el error humano en la industria de la aviación, pero a veces la falta de liderazgo o de interés por parte de la Alta Dirección puede crear una ola de condiciones latentes que tarde o temprano van a terminar en un incidente grave o accidente de aviación.

Para mí, son tres los elementos importantes a tener en cuenta que ayudarán a aumentar los niveles de seguridad en el interior de cualquier operación:

1. Entrenamiento: El Entrenamiento es la defensa más importante contra el error humano. Un humano puede manejar la tarea mas compleja o sistema más complicado con un entrenamiento adecuado. Me preocupa como la industria y los reguladores han olvidado que un entrenamiento eficaz y continuo es la clave para una operación segura.

Con el entrenamiento que también somos capaces de aumentar la experiencia y habilidades para resolver problemas, y esas habilidades ayudarán al operador humano para actuar, pensar y tomar decisiones eficaces cuando los problemas afectan a la operación.

Pero el entrenamiento no es sólo para el personal operativo (pilotos, despachadores de vuelo, mecánicos, controladores ATC); la alta dirección también debe estar capacitada en temas como factores humanos y SMS, para que puedan interactuar con el personal operativo y tener una mejor idea acerca de la importancia de sus decisiones en las operaciones diarias.

Cuando los seres humanos están debidamente capacitados y cuentan con las habilidades necesarias para el manejo de la tecnología, la seguridad de un sistema aumenta y la posibilidad de errores mal gestionados y estados no deseados se reduce.

2. TECNOLOGÍA: La tecnología es tan importante hoy en día que nadie puede vivir sin ella. La tecnología esta involucrada en casi todo lo que hacemos; pero debe ser una herramienta para el ser humano, no una amenaza.

Cuando los seres humanos tienen el conocimiento adecuado para utilizar la tecnología todo va bien, porque el que él / ella está en la capacidad de usar esa tecnología para reducir la carga de trabajo, tener más tiempo para supervisar el progreso del vuelo y esto permite aumentar los niveles de conciencia situacional.

Pero cuando la tecnología no se entiende, o los seres humanos no tienen el entrenamiento suficiente para manejar esa tecnología, es probable que tenga consecuencias catastróficas. Basta con echar un vistazo al AF447, esos jóvenes se perdieron por completo cuando el piloto automático se desactivó debido a mediciones de velocidad poco fiables, y no tenían idea de qué hacer en esa situación particular. Los seres humanos necesitan poder manejar la tecnología, y no podemos dejar que la tecnología maneje a los humanos. Si la tecnología falla durante un vuelo, no se puede perder un avión lleno de personas a causa de ello, tenemos que tomar el control y volar ese avión a salvo.

Para poder utilizar la tecnología como una herramienta para aumentar la seguridad, los seres humanos deben estar debidamente capacitados y adquirir las habilidades necesarias para entender la tecnología y ser capaces de manejarla.

3. CULTURA DE SEGURIDAD: Y por último para completar nuestra tarea necesitamos el entorno adecuado para que los seres humanos alimenten y hagan crecer la seguridad dentro del sistema. Esto sólo puede hacerse si las herramientas necesarias estén instaladas y los humanos tenemos fe y confianza en el sistema de seguridad.

Pero para lograr esta meta necesitamos que la alta dirección comprenda y respalde los cambios (y la inversión) en cómo se gestiona la seguridad dentro de la organización. También tenemos que entender que el error es un componente normal de las operaciones de las aeronaves, y que culpar y castigar a la gente no va a ayudar a reducir la incidencia del error. Eso es lo que llamamos cultura de seguridad.

Un sistema de reportes de seguridad fuerte y fiable va a ayudar mucho en esta tarea, pero también necesitamos algunas herramientas proactivas como la FDA para obtener datos de las operaciones normales. También necesitamos personal calificado en el departamento de seguridad para analizar y convertir esos datos en recomendaciones de seguridad, y una vez más necesitamos que la Alta Dirección participe de este proceso y brinde los recursos necesarios para cumplir con las recomendaciones de seguridad.

Cuando la alta dirección de una organización entiende la seguridad como una prioridad, no como un problema, el sistema contará con las herramientas y el personal idóneo para crear un sistema de seguridad proactivo dedicado a recomendar cambios para evitar mayores riesgos.

Esta es mi pequeña contribución, ya hablaremos más profundamente sobre estos tres conceptos en los posts posteriores. Lo que es importante ahora es ayudar a la industria de la aviación a aumentar el nivel de seguridad global, y lograr que las autoridades y reguladores entiendan que la forma más segura de operar no es siempre la que las grandes compañías aéreas y fabricantes de aeronaves quieren, ya que muchas veces sólo están dirigidas a reducir costos.

 

How to reduce Human Error and Increase Safety

Thanks to all for your comments, they help me to make this blog better every day.

I have seen lately that there are really great ideas to reduce human error in the aviation industry, but sometimes lack of leadership or interest from the Top Management create a wave of latent conditions that sooner or later will end in a mayor incident or accident.

For me, the are three big items to be considered that will help to increase safety levels inside any operation:

1. TRAINING: Training is the most important defense against human error. You can manage the most complex task or system with proper training. I Feel like the industry and regulators have forgotten that effective and continius training is the key to a safe operation.

But training is not only for the operative personel (pilots, flight dispatchers, mechanics, ATC controllers), Top Management should also be trained in matters such as Human Factors and SMS, so they can interact with the operative personnel and get a better picture about the importance of their decisions in daily operations.

With training we are also able to increase experience and problem solving skills, and those skills will help the human operator to take action, think and take effective decisions if problems affect the operation.

When humans are properly trained and have the required skills to manage technology, the safety of a system is increased and the possibility of mismanaging errors and undesired states is reduced.

2. TECHNOLOGY: Technology is so important nowadays that no one can live withou it. We have technology involved in almost everything, but technology needs to be a tool for the human, not a threat.

When humans have the proper knowledge to use that technology everything goes well, because the he/she is in the capacity of using that technology to reduce workload; having more time to monitor the progress of the flight and increasing the situational awareness levels.

But when technology is not understand, or humans have insufficient training to manage that technology, it will probably have catastrophic results. Just take a look at AF447, those guys were completely lost when the auto pilot disengaged due to unreliable speed, and have no idea of what to do with that particular situation. Humans need to manage technology, but they can't let technology manage them. If technology fails during a flight we can't loose and airplane full of people because of it, we need to take control and fly that aircraft to safe.

In order to use technology as a tool to increase safety, humans need to be properly trained and acquire the required skills to understand that technology and be able to manage it.

3. SAFETY CULTURE: And finally to complete our task we need the proper environment to let humans feed and grow safety inside the system. This can only be done if the required tools are installed and humans have faith and confidence in the safety system.

But to archive this goals we need that Top Management understands and backs changes (and investment) in how safety is managed inside the organization. We also need them to understand that error is a normal component of aircraft operations, and blaming and punishing people won't help to reduce error incidence. That's what we call safety culture.

A strong and reliable safety report system does a lot to help us in this task, but we also need some proactive tools like FDA to acquire data from normal operations. We also need hi skilled personnel in the safety department to analyze and convert that data in safety recommendations, and once again we need Top Management to get involved in this process, and give resources to comply with those safety recommendations.

When Top Management of an organization understands safety as a priority, not as a problem, the system will have the required tools and personnel to create a proactive safety system dedicated to recommend changes to avoid risks.

Those are my five cents, and I will talk deeper about this three concepts in later posts. What is important now is that we all need to help the aviation industry to increase safety, and we also need regulators to understand that the safest way to operate is not always the one big airlines and aircraft manufacturers want, because sometimes they are only aimed to reduce costs.

 

Dreamliners en Tierra ¿Factores Tecnicos o Factores Humanos?

El aterrizaje de emergencia y posterior evacuación de un Dreamliner de ANA este lunes después de una alarma de incendio en el compartimiento de la batería era el último evento que Boeing y los operadores de los 50 aviones de pasajeros mas avanzados del mundo esperaban esta semana. Después de una semana plagada de fallos técnicos, incluyendo un incendio abordo de un 787 de JAL en Boston, y un fin de semana tranquilo, sólo querían restablecer las operaciones normales.

Tal vez en el calor de los acontecimientos de la semana pasada los funcionarios de la FAA y la NTSB apuraron sus opiniones sobre la seguridad del avión sólo para ayudar, o tal vez sólo querían dejar claro que el Dreamliner pasa a través de un exhaustivo proceso de certificación que garantiza una operación segura. Pero el evento del lunes los hizo quedar muy mal frente a los ojos de la opinión pública.

 

Los hechos son que esos "problemas de dentición" no fueron suficientes para poner a tierra el Dreamliner, pero la emergencia del lunes mostró una tendencia en desarrollo que no podía ser ignorada, y los funcionarios hicieron lo que se suponía, dejar en tierra la flota hasta completar una mayor investigación de los problemas eléctricos.

 

Los operadores japoneses ANA y JAL tomaron esa decisión un poco mas temprano en el día, decidiendo mantener su flota en tierra como medida de seguridad. Esta es una decisión muy importante para una compañía aérea, y demuestra que sus Sistemas de Gestión de Seguridad Operacional funcionan como un reloj suizo. Observaron condiciones latentes y amenazas emergentes a la seguridad en su operación del 787, por lo que tomaron una medida proactiva y decidieron proteger a los pasajeros y la tripulación de podibles consecuencias peligrosas, al mismo tiempo que protejen su propiedad e inversión. Así es como una aerolínea moderna se supone debe funcionar.

 

Ahora me pregunto si los operadores de otros Estados tomarán la misma medida o van a continuar con la operación normal de sus Dreamliner. Las fallas técnicas están ahí, tal vez no son fallas mayores, pero son lo suficientemente peligrosas como para desarrollar un resultado catastrófico. Al final, la decisión está en manos de humanos, y esta es una de esas situaciones en las que un factor técnico puede ser amplificado por un factor humano, y si no hacemos nada al respecto, podría terminar en un estado no deseado.

 

Espero que los problemas técnicos del 787 se resuelvan tan pronto como sea posible para restablecer las operaciones normales y la confianza del público, pero hoy dejar en tierra la flota fue la mejor decisión que se pudo tomar, en mi sincera opinión.

 

Dreamliner Fleet Grounded - Technical or Human Factors Issue?

Monday's ANA Dreamliner emergency landing and evacuation following a fire alarm in the battery compartment was the last event Boeing and operators of the 50 world most advanced airliner were expecting this week. After last week's multiple reports of technical failures including an on board fire on one of JAL's 787 on Boston, and a quiet weekend, they just wanted to re establish normal operations.

 

Maybe in the heat of last week's events FAA and NTSB officials rushed opinions and endorsed the airliner as safe just to help, or maybe they just wanted to make clear that the Dreamliner passed through an exhaustive certification process that ensures a safe operation. But Monday's event just made them look bad in the public opinion's eyes.

 

Facts are that those "dentition" events were not enough to ground the Dreamliner, but Monday's emergency showed a developing tendency that just couldn't be ignored and officials did what was supposed, ground the fleet until further investigation of those electrical problems.

Japanese operators ANA and JAL took that decision early in the day, maintaining their fleet on the ground as a safety precaution. This is a big decision for an airline, but shows that their Safety Management Systems works like a Swiss watch. They saw latent conditions and emerging safety hazards on their 787 operation, so they took a proactive measure and decided to protect passengers and crew from dangerous consequences, and at the same time they are also protecting their property and investment. That's how a modern airline is supposed to operate.

 

Now I wonder is if non Japanese or U.S. operators will take the same measure or will they continue normal operation of their Dreamliners. The technical flaws are there, maybe not mayor, but risky enough to develop a catastrophic result. At the end the final decision is in human hands, and this is one of those situations when a technical factor can be amplified by a human factor, and if we do nothing about it, it could end in a non desired condition.

 

Hope 787's technical problems are solve as soon as possible to restore normal operations and confidence of the public, but today grounding the fleet was the best decision to make, in my honest opinion.

 

Seguridad Operacional es Actitud

¡Feliz Año Nuevo!

Después de una temporada de vacaciones más largas de lo esperado estoy de vuelta en el blog con más pensamientos sobre Seguridad y Factores Humanos. Me gustaría agradecer a todos los que se toma el tiempo para leer el blog y especialmente a aquellos que envíen sus comentarios. Realmente aprecio eso.

Bueno, esta semana el tema a tratar es sobre Seguridad Operacional y como cada uno de nosotros conceptualiza esta definición en nuestra mente. Todos conocen la definición de Seguridad Operacional, o tienen alguna idea al respecto, pero Seguridad Operacional va más allá de conceptos y definiciones, tiene mucho más que ver con las actitudes que tomamos en condiciones peligrosas o riesgosas. La OACI en su documento de 9859 "Manual del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional" la define orientada a las actitudes y el compramiento de esta manera:

"Seguridad Operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos".

Así que Seguridad Operacional no es tan solo un concepto pues requiere mucha acción. Me gustaría destacar que en esta definición se menciona "un proceso continuo ...", haciéndonos saber que debemos tener en cuenta en todo momento que se requiere de mucha dedicación y de la integración de mis procesos mentales en la tarea que estoy a punto de realizar. Eso no es otra cosa que Conciencia Situacional, y es exactamente lo que necesitamos para entender el proceso de mantener un nivel aceptable de seguridad dentro de nuestra organización.

También es importante entender que los riesgos tienen que ser identificados diariamente ya que son únicos para cada operación, y esto es quizás la parte más importante de la Seguridad Operacional. No podemos depender de los riesgos que ya han sido identificados y tenemos que aprender que la seguridad requiere de una búsqueda continua de nuevos riesgos y amenazas que surgen en nuestra operación. Las mejores fuentes para identificarlos y conocerlos son los reportes de seguridad, por lo que es muy importante para la organización contar con un sistema de reportes fiable y eficiente para transmitir lo que el personal operativo logra ver e identificar en el campo.

Y, por último, una vez que las nuevas amenazas y peligros se identifican tenemos que avanzar y modificar o establecer procedimientos para gestionar el riesgo. Y la gestión del riesgo también requiere de mucha acción porque es un proceso muy dinámico y tenemos que mantener una vigilancia permanente a fin de garantizar el establecimiento adecuado de estos procedimientos. También tenemos que entender que los procedimientos operativos son dinámicos y deben ser continuamente ajustados para funcionar correctamente.

Así que la próxima vez que pienses en Seguridad Operacional no te detengas en sólo una definición, y piensa que es necesario tomar acción e ir más allá de la imaginación, de una manera muy creativa y dentro de un proceso sumamente dinámico, ya que la Seguridad Operacional sólo se mantiene con una actitud positiva y proactiva que nos lleva hacia un comportamiento seguro.

Safety is an Attitude

Happy New Year!!!

After a longer-than-expected holiday season I'm back in the blog with more thoughts about Safety and Human Factors. I will like to thank everyone that takes the time to read this blog and specially those who send their feedback. I really appreciate that.

Well, this week topic is about safety, and the way everyone processes that concept in their own mind. We all know the definition of safety, or have some hint about it, but safety goes far beyond concepts and definitions, and have a lot more to do with attitudes we take in unsafe or risky conditions. ICAO on its 9859 document "Safety Management System Manual" defines safety in this attitude and behavior oriented way:

"The state in which the risk to harm to persons or damage to property is reduced to, and maintained at or below, an acceptable level through a continuing process of hazard identification and risk management".

So safety is not a crude concept, it requires action. I like to highlight that this definition mentions "a continuing process...", letting us know that we need to be aware, all the time, and that safety requires dedication and integration of my mental processes in the task I'm about to do. That is known as situational awareness, and is exactly what we need to understand in order to maintain an acceptable level of safety within our organization.

It's also important to understand that hazards have to be identified on a daily basis, because they are unique to every operation, and this is maybe the most important part of safety. We can't rely on hazards that have been already identified, and we have to learn that safety requires a continuos search for new hazards and threats that rise in our operation. The best sources to identify them, and be aware of, are Safety Reports, so is very important for the organization to have an efficient an reliable report system in order to transmit what the operational personnel see and identifies.

And finally, once new threats and hazards are identified we need to move forward and modify or establish procedures to manage the risk. And managing the risk also requires a lot of action because is a very dynamic process, and we need to maintain continuous vigilance in order to ensure proper establishment of this procedures. We also have to understand that procedures are dynamic and need to be continuously adjusted to work properly.

So next time you think about safety don't stop on just a definition, and think that you need to take action and go beyond your imagination in a creative an dynamic process, because safety is only maintained with positive and proactive attitudes that lead us into a safe behavior.

Creating a Just Culture

One of the main pillars of safety are safety reports of errors and hazards from operational staff. Without these reports the system can not move towards the goal of becoming predictive, and without that predictivity SMS efficiency is not optimal. Clearly, each operator must design a safe and efficient reporting system, maintaining the confidentiality of those reporting mistakes and above all to ensure non-punitive treatment of these events, but often the reliability of the system is compromised by stories of the past, or by inadequate communication of progress in the implementation of this new organizational culture.

So how do you create a reporting system with these features in an industry where the blame culture has ruled for years? So much depends on the implementation of a Just Culture within the organization and how senior executives take the treatment of these events. During the early stages of the SMS implementation they should be very clear of what is the commitment of the CEO and Manager of Safety against errors, and the best way to demonstrate this is through a document with clear positions on these two important policies: confidentiality and non-punitivity.

Another important item in the implementation of Just Culture within the organization is the responsibility to be assumed by senior management. Senior managers, especially those in the operational area, should be apostles of this Just Culture and must demonstrate their active role and fully support the changes required for this organizational change. To accomplish this they have to be real examples, because if the operational staff sees that the management is really committed and they show it on a day to day basis, this example will enable a rapid transition to the new cultural state.

Communication is also very important in this transition to cultural change. Because it is not just enough to create a safe and reliable reporting system, bearing information from the operational staff to senior management. It is also necessary to create channels of communication that allow information to flow from the management level to operational staff, and this goal can be achieved by creating a system of regular newsletters to keep everyone informed of progress and changes in safety policies within the organization.

Finally, to achieve effectiveness in this cultural change these policies should be integrated in the training program of Human Factors. Courses and workshops like CRM, SMS, CFIT and Accident Prevention are valuable moments in which to exchange information and experiences. We must also keep in mind that instruction can articulate standardized behavior changes in the operational staff, so this valuable tool should also integrate the SMS implementation process.

Achieving implementation of Just Culture is not an easy task, but it should be a priority in the implementation of all SMS. Only archiving proper implementation and cultural change our operational staff will be ready to report at all times, our system reliability will be improved and the data could be analyzed and processed. Only then our predictive and allow a drastic reduction of incidents and accidents within the organization.

Happy Flights!