Cómo reducir el Error Humano y aumentar la Seguridad

Gracias a todos por sus comentarios, los cuales me ayudan a hacer este blog cada día mejor.

He visto últimamente que hay ideas realmente interesantes para reducir el error humano en la industria de la aviación, pero a veces la falta de liderazgo o de interés por parte de la Alta Dirección puede crear una ola de condiciones latentes que tarde o temprano van a terminar en un incidente grave o accidente de aviación.

Para mí, son tres los elementos importantes a tener en cuenta que ayudarán a aumentar los niveles de seguridad en el interior de cualquier operación:

1. Entrenamiento: El Entrenamiento es la defensa más importante contra el error humano. Un humano puede manejar la tarea mas compleja o sistema más complicado con un entrenamiento adecuado. Me preocupa como la industria y los reguladores han olvidado que un entrenamiento eficaz y continuo es la clave para una operación segura.

Con el entrenamiento que también somos capaces de aumentar la experiencia y habilidades para resolver problemas, y esas habilidades ayudarán al operador humano para actuar, pensar y tomar decisiones eficaces cuando los problemas afectan a la operación.

Pero el entrenamiento no es sólo para el personal operativo (pilotos, despachadores de vuelo, mecánicos, controladores ATC); la alta dirección también debe estar capacitada en temas como factores humanos y SMS, para que puedan interactuar con el personal operativo y tener una mejor idea acerca de la importancia de sus decisiones en las operaciones diarias.

Cuando los seres humanos están debidamente capacitados y cuentan con las habilidades necesarias para el manejo de la tecnología, la seguridad de un sistema aumenta y la posibilidad de errores mal gestionados y estados no deseados se reduce.

2. TECNOLOGÍA: La tecnología es tan importante hoy en día que nadie puede vivir sin ella. La tecnología esta involucrada en casi todo lo que hacemos; pero debe ser una herramienta para el ser humano, no una amenaza.

Cuando los seres humanos tienen el conocimiento adecuado para utilizar la tecnología todo va bien, porque el que él / ella está en la capacidad de usar esa tecnología para reducir la carga de trabajo, tener más tiempo para supervisar el progreso del vuelo y esto permite aumentar los niveles de conciencia situacional.

Pero cuando la tecnología no se entiende, o los seres humanos no tienen el entrenamiento suficiente para manejar esa tecnología, es probable que tenga consecuencias catastróficas. Basta con echar un vistazo al AF447, esos jóvenes se perdieron por completo cuando el piloto automático se desactivó debido a mediciones de velocidad poco fiables, y no tenían idea de qué hacer en esa situación particular. Los seres humanos necesitan poder manejar la tecnología, y no podemos dejar que la tecnología maneje a los humanos. Si la tecnología falla durante un vuelo, no se puede perder un avión lleno de personas a causa de ello, tenemos que tomar el control y volar ese avión a salvo.

Para poder utilizar la tecnología como una herramienta para aumentar la seguridad, los seres humanos deben estar debidamente capacitados y adquirir las habilidades necesarias para entender la tecnología y ser capaces de manejarla.

3. CULTURA DE SEGURIDAD: Y por último para completar nuestra tarea necesitamos el entorno adecuado para que los seres humanos alimenten y hagan crecer la seguridad dentro del sistema. Esto sólo puede hacerse si las herramientas necesarias estén instaladas y los humanos tenemos fe y confianza en el sistema de seguridad.

Pero para lograr esta meta necesitamos que la alta dirección comprenda y respalde los cambios (y la inversión) en cómo se gestiona la seguridad dentro de la organización. También tenemos que entender que el error es un componente normal de las operaciones de las aeronaves, y que culpar y castigar a la gente no va a ayudar a reducir la incidencia del error. Eso es lo que llamamos cultura de seguridad.

Un sistema de reportes de seguridad fuerte y fiable va a ayudar mucho en esta tarea, pero también necesitamos algunas herramientas proactivas como la FDA para obtener datos de las operaciones normales. También necesitamos personal calificado en el departamento de seguridad para analizar y convertir esos datos en recomendaciones de seguridad, y una vez más necesitamos que la Alta Dirección participe de este proceso y brinde los recursos necesarios para cumplir con las recomendaciones de seguridad.

Cuando la alta dirección de una organización entiende la seguridad como una prioridad, no como un problema, el sistema contará con las herramientas y el personal idóneo para crear un sistema de seguridad proactivo dedicado a recomendar cambios para evitar mayores riesgos.

Esta es mi pequeña contribución, ya hablaremos más profundamente sobre estos tres conceptos en los posts posteriores. Lo que es importante ahora es ayudar a la industria de la aviación a aumentar el nivel de seguridad global, y lograr que las autoridades y reguladores entiendan que la forma más segura de operar no es siempre la que las grandes compañías aéreas y fabricantes de aeronaves quieren, ya que muchas veces sólo están dirigidas a reducir costos.

 

How to reduce Human Error and Increase Safety

Thanks to all for your comments, they help me to make this blog better every day.

I have seen lately that there are really great ideas to reduce human error in the aviation industry, but sometimes lack of leadership or interest from the Top Management create a wave of latent conditions that sooner or later will end in a mayor incident or accident.

For me, the are three big items to be considered that will help to increase safety levels inside any operation:

1. TRAINING: Training is the most important defense against human error. You can manage the most complex task or system with proper training. I Feel like the industry and regulators have forgotten that effective and continius training is the key to a safe operation.

But training is not only for the operative personel (pilots, flight dispatchers, mechanics, ATC controllers), Top Management should also be trained in matters such as Human Factors and SMS, so they can interact with the operative personnel and get a better picture about the importance of their decisions in daily operations.

With training we are also able to increase experience and problem solving skills, and those skills will help the human operator to take action, think and take effective decisions if problems affect the operation.

When humans are properly trained and have the required skills to manage technology, the safety of a system is increased and the possibility of mismanaging errors and undesired states is reduced.

2. TECHNOLOGY: Technology is so important nowadays that no one can live withou it. We have technology involved in almost everything, but technology needs to be a tool for the human, not a threat.

When humans have the proper knowledge to use that technology everything goes well, because the he/she is in the capacity of using that technology to reduce workload; having more time to monitor the progress of the flight and increasing the situational awareness levels.

But when technology is not understand, or humans have insufficient training to manage that technology, it will probably have catastrophic results. Just take a look at AF447, those guys were completely lost when the auto pilot disengaged due to unreliable speed, and have no idea of what to do with that particular situation. Humans need to manage technology, but they can't let technology manage them. If technology fails during a flight we can't loose and airplane full of people because of it, we need to take control and fly that aircraft to safe.

In order to use technology as a tool to increase safety, humans need to be properly trained and acquire the required skills to understand that technology and be able to manage it.

3. SAFETY CULTURE: And finally to complete our task we need the proper environment to let humans feed and grow safety inside the system. This can only be done if the required tools are installed and humans have faith and confidence in the safety system.

But to archive this goals we need that Top Management understands and backs changes (and investment) in how safety is managed inside the organization. We also need them to understand that error is a normal component of aircraft operations, and blaming and punishing people won't help to reduce error incidence. That's what we call safety culture.

A strong and reliable safety report system does a lot to help us in this task, but we also need some proactive tools like FDA to acquire data from normal operations. We also need hi skilled personnel in the safety department to analyze and convert that data in safety recommendations, and once again we need Top Management to get involved in this process, and give resources to comply with those safety recommendations.

When Top Management of an organization understands safety as a priority, not as a problem, the system will have the required tools and personnel to create a proactive safety system dedicated to recommend changes to avoid risks.

Those are my five cents, and I will talk deeper about this three concepts in later posts. What is important now is that we all need to help the aviation industry to increase safety, and we also need regulators to understand that the safest way to operate is not always the one big airlines and aircraft manufacturers want, because sometimes they are only aimed to reduce costs.