Dreamliners en Tierra ¿Factores Tecnicos o Factores Humanos?

El aterrizaje de emergencia y posterior evacuación de un Dreamliner de ANA este lunes después de una alarma de incendio en el compartimiento de la batería era el último evento que Boeing y los operadores de los 50 aviones de pasajeros mas avanzados del mundo esperaban esta semana. Después de una semana plagada de fallos técnicos, incluyendo un incendio abordo de un 787 de JAL en Boston, y un fin de semana tranquilo, sólo querían restablecer las operaciones normales.

Tal vez en el calor de los acontecimientos de la semana pasada los funcionarios de la FAA y la NTSB apuraron sus opiniones sobre la seguridad del avión sólo para ayudar, o tal vez sólo querían dejar claro que el Dreamliner pasa a través de un exhaustivo proceso de certificación que garantiza una operación segura. Pero el evento del lunes los hizo quedar muy mal frente a los ojos de la opinión pública.

 

Los hechos son que esos "problemas de dentición" no fueron suficientes para poner a tierra el Dreamliner, pero la emergencia del lunes mostró una tendencia en desarrollo que no podía ser ignorada, y los funcionarios hicieron lo que se suponía, dejar en tierra la flota hasta completar una mayor investigación de los problemas eléctricos.

 

Los operadores japoneses ANA y JAL tomaron esa decisión un poco mas temprano en el día, decidiendo mantener su flota en tierra como medida de seguridad. Esta es una decisión muy importante para una compañía aérea, y demuestra que sus Sistemas de Gestión de Seguridad Operacional funcionan como un reloj suizo. Observaron condiciones latentes y amenazas emergentes a la seguridad en su operación del 787, por lo que tomaron una medida proactiva y decidieron proteger a los pasajeros y la tripulación de podibles consecuencias peligrosas, al mismo tiempo que protejen su propiedad e inversión. Así es como una aerolínea moderna se supone debe funcionar.

 

Ahora me pregunto si los operadores de otros Estados tomarán la misma medida o van a continuar con la operación normal de sus Dreamliner. Las fallas técnicas están ahí, tal vez no son fallas mayores, pero son lo suficientemente peligrosas como para desarrollar un resultado catastrófico. Al final, la decisión está en manos de humanos, y esta es una de esas situaciones en las que un factor técnico puede ser amplificado por un factor humano, y si no hacemos nada al respecto, podría terminar en un estado no deseado.

 

Espero que los problemas técnicos del 787 se resuelvan tan pronto como sea posible para restablecer las operaciones normales y la confianza del público, pero hoy dejar en tierra la flota fue la mejor decisión que se pudo tomar, en mi sincera opinión.

 

Dreamliner Fleet Grounded - Technical or Human Factors Issue?

Monday's ANA Dreamliner emergency landing and evacuation following a fire alarm in the battery compartment was the last event Boeing and operators of the 50 world most advanced airliner were expecting this week. After last week's multiple reports of technical failures including an on board fire on one of JAL's 787 on Boston, and a quiet weekend, they just wanted to re establish normal operations.

 

Maybe in the heat of last week's events FAA and NTSB officials rushed opinions and endorsed the airliner as safe just to help, or maybe they just wanted to make clear that the Dreamliner passed through an exhaustive certification process that ensures a safe operation. But Monday's event just made them look bad in the public opinion's eyes.

 

Facts are that those "dentition" events were not enough to ground the Dreamliner, but Monday's emergency showed a developing tendency that just couldn't be ignored and officials did what was supposed, ground the fleet until further investigation of those electrical problems.

Japanese operators ANA and JAL took that decision early in the day, maintaining their fleet on the ground as a safety precaution. This is a big decision for an airline, but shows that their Safety Management Systems works like a Swiss watch. They saw latent conditions and emerging safety hazards on their 787 operation, so they took a proactive measure and decided to protect passengers and crew from dangerous consequences, and at the same time they are also protecting their property and investment. That's how a modern airline is supposed to operate.

 

Now I wonder is if non Japanese or U.S. operators will take the same measure or will they continue normal operation of their Dreamliners. The technical flaws are there, maybe not mayor, but risky enough to develop a catastrophic result. At the end the final decision is in human hands, and this is one of those situations when a technical factor can be amplified by a human factor, and if we do nothing about it, it could end in a non desired condition.

 

Hope 787's technical problems are solve as soon as possible to restore normal operations and confidence of the public, but today grounding the fleet was the best decision to make, in my honest opinion.

 

Seguridad Operacional es Actitud

¡Feliz Año Nuevo!

Después de una temporada de vacaciones más largas de lo esperado estoy de vuelta en el blog con más pensamientos sobre Seguridad y Factores Humanos. Me gustaría agradecer a todos los que se toma el tiempo para leer el blog y especialmente a aquellos que envíen sus comentarios. Realmente aprecio eso.

Bueno, esta semana el tema a tratar es sobre Seguridad Operacional y como cada uno de nosotros conceptualiza esta definición en nuestra mente. Todos conocen la definición de Seguridad Operacional, o tienen alguna idea al respecto, pero Seguridad Operacional va más allá de conceptos y definiciones, tiene mucho más que ver con las actitudes que tomamos en condiciones peligrosas o riesgosas. La OACI en su documento de 9859 "Manual del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional" la define orientada a las actitudes y el compramiento de esta manera:

"Seguridad Operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos".

Así que Seguridad Operacional no es tan solo un concepto pues requiere mucha acción. Me gustaría destacar que en esta definición se menciona "un proceso continuo ...", haciéndonos saber que debemos tener en cuenta en todo momento que se requiere de mucha dedicación y de la integración de mis procesos mentales en la tarea que estoy a punto de realizar. Eso no es otra cosa que Conciencia Situacional, y es exactamente lo que necesitamos para entender el proceso de mantener un nivel aceptable de seguridad dentro de nuestra organización.

También es importante entender que los riesgos tienen que ser identificados diariamente ya que son únicos para cada operación, y esto es quizás la parte más importante de la Seguridad Operacional. No podemos depender de los riesgos que ya han sido identificados y tenemos que aprender que la seguridad requiere de una búsqueda continua de nuevos riesgos y amenazas que surgen en nuestra operación. Las mejores fuentes para identificarlos y conocerlos son los reportes de seguridad, por lo que es muy importante para la organización contar con un sistema de reportes fiable y eficiente para transmitir lo que el personal operativo logra ver e identificar en el campo.

Y, por último, una vez que las nuevas amenazas y peligros se identifican tenemos que avanzar y modificar o establecer procedimientos para gestionar el riesgo. Y la gestión del riesgo también requiere de mucha acción porque es un proceso muy dinámico y tenemos que mantener una vigilancia permanente a fin de garantizar el establecimiento adecuado de estos procedimientos. También tenemos que entender que los procedimientos operativos son dinámicos y deben ser continuamente ajustados para funcionar correctamente.

Así que la próxima vez que pienses en Seguridad Operacional no te detengas en sólo una definición, y piensa que es necesario tomar acción e ir más allá de la imaginación, de una manera muy creativa y dentro de un proceso sumamente dinámico, ya que la Seguridad Operacional sólo se mantiene con una actitud positiva y proactiva que nos lleva hacia un comportamiento seguro.

Safety is an Attitude

Happy New Year!!!

After a longer-than-expected holiday season I'm back in the blog with more thoughts about Safety and Human Factors. I will like to thank everyone that takes the time to read this blog and specially those who send their feedback. I really appreciate that.

Well, this week topic is about safety, and the way everyone processes that concept in their own mind. We all know the definition of safety, or have some hint about it, but safety goes far beyond concepts and definitions, and have a lot more to do with attitudes we take in unsafe or risky conditions. ICAO on its 9859 document "Safety Management System Manual" defines safety in this attitude and behavior oriented way:

"The state in which the risk to harm to persons or damage to property is reduced to, and maintained at or below, an acceptable level through a continuing process of hazard identification and risk management".

So safety is not a crude concept, it requires action. I like to highlight that this definition mentions "a continuing process...", letting us know that we need to be aware, all the time, and that safety requires dedication and integration of my mental processes in the task I'm about to do. That is known as situational awareness, and is exactly what we need to understand in order to maintain an acceptable level of safety within our organization.

It's also important to understand that hazards have to be identified on a daily basis, because they are unique to every operation, and this is maybe the most important part of safety. We can't rely on hazards that have been already identified, and we have to learn that safety requires a continuos search for new hazards and threats that rise in our operation. The best sources to identify them, and be aware of, are Safety Reports, so is very important for the organization to have an efficient an reliable report system in order to transmit what the operational personnel see and identifies.

And finally, once new threats and hazards are identified we need to move forward and modify or establish procedures to manage the risk. And managing the risk also requires a lot of action because is a very dynamic process, and we need to maintain continuous vigilance in order to ensure proper establishment of this procedures. We also have to understand that procedures are dynamic and need to be continuously adjusted to work properly.

So next time you think about safety don't stop on just a definition, and think that you need to take action and go beyond your imagination in a creative an dynamic process, because safety is only maintained with positive and proactive attitudes that lead us into a safe behavior.