Cómo reducir el Error Humano y aumentar la Seguridad

Gracias a todos por sus comentarios, los cuales me ayudan a hacer este blog cada día mejor.

He visto últimamente que hay ideas realmente interesantes para reducir el error humano en la industria de la aviación, pero a veces la falta de liderazgo o de interés por parte de la Alta Dirección puede crear una ola de condiciones latentes que tarde o temprano van a terminar en un incidente grave o accidente de aviación.

Para mí, son tres los elementos importantes a tener en cuenta que ayudarán a aumentar los niveles de seguridad en el interior de cualquier operación:

1. Entrenamiento: El Entrenamiento es la defensa más importante contra el error humano. Un humano puede manejar la tarea mas compleja o sistema más complicado con un entrenamiento adecuado. Me preocupa como la industria y los reguladores han olvidado que un entrenamiento eficaz y continuo es la clave para una operación segura.

Con el entrenamiento que también somos capaces de aumentar la experiencia y habilidades para resolver problemas, y esas habilidades ayudarán al operador humano para actuar, pensar y tomar decisiones eficaces cuando los problemas afectan a la operación.

Pero el entrenamiento no es sólo para el personal operativo (pilotos, despachadores de vuelo, mecánicos, controladores ATC); la alta dirección también debe estar capacitada en temas como factores humanos y SMS, para que puedan interactuar con el personal operativo y tener una mejor idea acerca de la importancia de sus decisiones en las operaciones diarias.

Cuando los seres humanos están debidamente capacitados y cuentan con las habilidades necesarias para el manejo de la tecnología, la seguridad de un sistema aumenta y la posibilidad de errores mal gestionados y estados no deseados se reduce.

2. TECNOLOGÍA: La tecnología es tan importante hoy en día que nadie puede vivir sin ella. La tecnología esta involucrada en casi todo lo que hacemos; pero debe ser una herramienta para el ser humano, no una amenaza.

Cuando los seres humanos tienen el conocimiento adecuado para utilizar la tecnología todo va bien, porque el que él / ella está en la capacidad de usar esa tecnología para reducir la carga de trabajo, tener más tiempo para supervisar el progreso del vuelo y esto permite aumentar los niveles de conciencia situacional.

Pero cuando la tecnología no se entiende, o los seres humanos no tienen el entrenamiento suficiente para manejar esa tecnología, es probable que tenga consecuencias catastróficas. Basta con echar un vistazo al AF447, esos jóvenes se perdieron por completo cuando el piloto automático se desactivó debido a mediciones de velocidad poco fiables, y no tenían idea de qué hacer en esa situación particular. Los seres humanos necesitan poder manejar la tecnología, y no podemos dejar que la tecnología maneje a los humanos. Si la tecnología falla durante un vuelo, no se puede perder un avión lleno de personas a causa de ello, tenemos que tomar el control y volar ese avión a salvo.

Para poder utilizar la tecnología como una herramienta para aumentar la seguridad, los seres humanos deben estar debidamente capacitados y adquirir las habilidades necesarias para entender la tecnología y ser capaces de manejarla.

3. CULTURA DE SEGURIDAD: Y por último para completar nuestra tarea necesitamos el entorno adecuado para que los seres humanos alimenten y hagan crecer la seguridad dentro del sistema. Esto sólo puede hacerse si las herramientas necesarias estén instaladas y los humanos tenemos fe y confianza en el sistema de seguridad.

Pero para lograr esta meta necesitamos que la alta dirección comprenda y respalde los cambios (y la inversión) en cómo se gestiona la seguridad dentro de la organización. También tenemos que entender que el error es un componente normal de las operaciones de las aeronaves, y que culpar y castigar a la gente no va a ayudar a reducir la incidencia del error. Eso es lo que llamamos cultura de seguridad.

Un sistema de reportes de seguridad fuerte y fiable va a ayudar mucho en esta tarea, pero también necesitamos algunas herramientas proactivas como la FDA para obtener datos de las operaciones normales. También necesitamos personal calificado en el departamento de seguridad para analizar y convertir esos datos en recomendaciones de seguridad, y una vez más necesitamos que la Alta Dirección participe de este proceso y brinde los recursos necesarios para cumplir con las recomendaciones de seguridad.

Cuando la alta dirección de una organización entiende la seguridad como una prioridad, no como un problema, el sistema contará con las herramientas y el personal idóneo para crear un sistema de seguridad proactivo dedicado a recomendar cambios para evitar mayores riesgos.

Esta es mi pequeña contribución, ya hablaremos más profundamente sobre estos tres conceptos en los posts posteriores. Lo que es importante ahora es ayudar a la industria de la aviación a aumentar el nivel de seguridad global, y lograr que las autoridades y reguladores entiendan que la forma más segura de operar no es siempre la que las grandes compañías aéreas y fabricantes de aeronaves quieren, ya que muchas veces sólo están dirigidas a reducir costos.

 

Fatiga... El enemigo silencioso

Mucho énfasis se ha estado haciendo en los últimos tiempos sobre la fatiga y su impacto en la Seguridad Operacional, sin embargo puedo asegurar, sin temor a equivocarme, que los esfuerzos por mejorar esta condición latente en nuestras operaciones no has sido suficientes.

La OACI esta ultimando detalles de su FMRS (Fatigue Risk Management System) cuya implementación estará en manos de los estados firmantes, pero creo que la mas grande responsabilidad de gestionar la fatiga recae en cada uno de nosotros, personal operativo, que debemos estar conscientes del verdadero peligro que este enemigo silencioso representa.

Antes de seguir recordemos lo que es fatiga: "La fatiga es una condición caracterizada por una sensación de incomodidad creciente con reducción de la capacidad para trabajar, reducción de la eficiencia en cumplir metas, pérdida de la capacidad para responder a estímulos, y usualmente esta acompañada por la sensación de cansancio y agotamiento.”

Si profundizamos un poco mas en esta definición podemos concluir que la fatiga afecta directamente el nivel de conciencia de una persona, y esta reducción puede significar que esta sea incapaz de mantener el nivel de vigilancia necesario para las operaciones aéreas.

Una fatiga moderada puede significar una reducción del nivel de conciencia al Grado IV, con lo cual el individuo entrara en la etapa de ensoñación y, a consecuencia de esto, se vería afectado por una atenuación del proceso perceptivo. En este caso algunas de las conductas observadas serán: adormecimiento, actitudes desadaptadas, mala coordinación y desorientación. Adicionalmente las ondas cerebrales alfa, que permiten la vigilancia atenta, se harán cada vez mas lentas y darán paso a las ondas beta, presentes durante el sueño.

Esta condición puede llevar a una desadaptación del individuo con su entorno, y generar un a perdida de conciencia situacional que podría llevar a un accidente o incidente, y ahi reside la importancia de gestionar efectivamente la fatiga y mitigar los efectos que esta puede tener en nuestras operaciones.

La primera medida esta dada generalmente por las regulaciones de cada estado, las cuales deben ser la primera linea de defensa contra este peligro. En segundo lugar deben existir políticas de programación de tripulaciones adaptadas a la realidad operacional de cada operador, y finalmente, en tercer lugar, una gestión efectiva de la fatiga por parte del personal operativo (pilotos, tripulantes, mecánicos, despachadores, controladores arreos), los cuales deben respetar los periodos de descanso reglamentario y mejorar sus hábitos personales para permitirse un descanso de tiempo y calidad adecuados.

Solo cambiando nuestra cultura operacional y prestando atención a aquellas condiciones que podrían estar generando incremento de la carga laboral, perdida en la calidad de descanso, y cambios significativos en nuestros ciclos circadianos, podremos mantener a este silencioso enemigo lejos de nuestras operaciones y reducir el nivel de su amenza.

Felices vuelos!

P.D: Aquí una publicación de la FAA sobre este peligro: http://www.faa.gov/pilots/safety/pilotsafetybrochures/media/Span_Fatigue.pdf

 

Pilotos y Estabilidad Mental

Podemos definir estabilidad mental como: "la capacidad de llevar la vida de una manera madura y  calmada, y ante la presencia de emociones negativas, como la impaciencia o la ira; la capacidad de manejar la situación, y así si mismo evitar que las emociones se salgan de las manos".

El caso de Clayton Osbon a bordo del vuelo de Jet Blue 191 el 28 de marzo pasado, me hizo recordar esta definición, y fue tema de discusión con algunos pilotos amigos hace algunas semanas durante una sesión de CRM. Muchos de ellos eran pilotos muy experimentados, instructores de vuelo o pilotos chiqueadores, con mas de 15 años de experiencia en aerolíneas, y muchos de ellos estaban preocupados por el creciente numero de pilotos jóvenes el los mandos de aviones comerciales.

En esta discusión, la preocupación numero uno era que al ser tan jóvenes, su estabilidad mental en situaciones de mucho estrés era una amenaza, y muchos de ellos estaban preocupados por lo que podría suceder en caso de una incapacitaron o enfermedad del Comandante en vuelo. Yo les comentaba que la estabilidad mental era el resultado del crecimiento y madurez de cada individuo, y que muchas veces la edad no es el mejor indicativo. La estabilidad mental puede tener picos durante nuestras vidas, especialmente en los inicios de los 40's y 50's en adultos hombres, así que bajo ciertas circunstancias, los pilotos "viejos" pueden ser menos estables mentalmente que sus compañeros "jóvenes".

El punto principal aqui es que cada uno debe manejar sus estados mentales, y como piloto, con la responsabilidad de cientos de vidas humanas en las manos, tienen que ser lo mas profesional posible y determinar cuando no estas lo suficientemente estable para volar. Problemas de dinero y relaciones conyugales son la causa numero uno de tripulaciones estresadas, pero estos dos factores tan humanos pueden verse amplificados por las políticas de la aerolínea o el ambiente de trabajo, y estos son factores que pueden ser controlados y gestionados adecuadamente para ayudar a las tripulaciones a dar lo mejor en cada vuelo (SMS).

No es para mi una preocupación el hecho que hayan pilotos jóvenes en las cabinas de mando, siempre y cuando tengan las capacidades y habilidades necesarias para volar y el desarrollo mental y emocional para poder mantenerse "con cabeza fría" ante situaciones de mucho estrés. Lo que si me preocupa mucho es la complacencia y la falta de supervisión que muchas veces las aerolíneas "grandes" demuestran cuando se trata de pilotos o tripulantes de cabina bajo presión, especialmente cuando ese estrés es creado por las políticas de programación de la aerolínea que niegan a las tripulaciones el descanso requerido cuando mas lo necesitan, especialmente cuando uno de ellos dice "tengo que parar de volar, ¡ahora!".

Navegando la Deriva Practica

Hace unas semanas estaba en San José, Costa Rica disfrutando de un curso de SMS con otros instructores de mi aerolínea. Durante estas sesiones tuvimos la oportunidad de presentar cada uno un modulo del curso SMS de OACI, y por supuesto, sazonarlo con algo de nuestra cosecha.

Durante estos cuatro intensos días discutimos los principios básicos del SMS, y uno que realmente capto mi atención fue la deriva practica. Y capto mi atención debido a eventos recientes que, en mi humilde opinión personal, nos demuestran que muchas veces nuestro desempeño operacional esta muy lejos de lo ideal.

La psicologia puede facilmente explicar este fenómeno, ya que como humanos nuestra conducta es dinámica y sujeta a cambios, especialmente cuando nuestras relaciones con otros humanos o el medio ambiente no son siempre ideales. En ese escenario, empezamos a culpar de todo a los demás y nos convertimos en una "víctima perfecta".


Este punto es muy importante, ya que cuando uno se ve afectado por el medio, su comportamiento cambia negativamente y su desempeño se aleja del ideal, abriendo la puerta a errores, amenazas y situaciones mal gestionadas. Esto a su vez crea una deriva cada vez mayor y, tarde o temprano, me veré involucrado en un incidente o accidente.


Aqui nos encontramos a medio camino entre el modelo SHELL y el modelo del "Queso Suizo" de James Reason; y es que esa interrelación entre yo humano vs. otros humanos, medio ambiente, tecnología o procedimientos/regulaciones pueden desencadenar alguna condición latente como resultado de un error o un procedimiento inseguro.

El SMS nos indica que, para navegar la deriva de forma segura, el sistema necesita convertirse en predictivo, pero para lograr esa meta debemos estar comprometidos con la seguridad operacional y debemos ayudar a que el sistema madure. Para lograr esto debes estar a cargo de tu estado emocional y mental, ya que cualquier situación que afecte tu desempeño y que desvía tu operación de los estándares debe ser gestionado inmediatamente, y luego necesita ser reportado, especialmente cuando un error se identifica como consecuencia de una situación particular.

Esta es mi opinión en como debemos ayudar al sistema para que se convierta en predictivo, permitiéndole recolectar los datos necesarios y creando una base de datos realista y robusta, la cual ayudara a su vez a los analista en el proceso creativo de gestionar futuras situaciones mediante la implementación de defensas cada vez mas efectivas.

Y no es ningún secreto que solo a través de un sistema voluntario de reportes robusto y eficiente, y con la ayuda de procesos de recolección y análisis efectivo de datos, estaremos en la posibilidad de evitar alejarnos de nuestros estándares de operación.

Vuelos seguros!