Seguridad... Ante todo?

 

Todos quienes tienen una relación más o menos directa con la industria de la aviación tienen claro que su principal objetivo es la seguridad, o al menos esa es la ilusión que autoridades y operadores quieren dar al público usuario. Pero, algunas veces las decisiones que toman las autoridades encargadas principalmente de velar por que todos estemos seguros en el aire dejan mucho que desear desde el punto de la seguridad.

 

Caso #01 - Boeing 787

Todos estamos a estas alturas más o menos enterados de lo sucedido con el "Dreamliner" de Boeing.

Para hacer la historia corta a quienes no tienen información al respecto, más o menos dos meses atrás las autoridades internacionales, siguiendo el ejemplo de la autoridad japonesa, ordenaron la inmediata inmovilización y suspensión de los permisos de vuelo de los 50 Boeing 787 en servicio. Esta decisión fue tomada luego de sucesivos incidentes relacionados con la operación de la aeronave, siendo los más críticos un fuego a bordo de una aeronave de JAL (Japan Airlines) en el aeropuerto de Boston mientras el avión era preparado para salir a un vuelo, y menos de una semana después el aterrizaje de emergencia y posterior evacuación debido a humo a bordo y falla en el sistema eléctrico de una aeronave de ANA (All Nippon Airlines).

Ambas situaciones fueron causadas por un mismo componente: las baterías de litio de las aeronaves. Y aquí es donde nos preguntamos: ¿como es posible que en el súper riguroso proceso de certificación de una aeronave de pasajeros no se hubiese podido determinar el verdadero nivel de riesgo de estos componentes, o la posibilidad de que pudiesen ser la fuente de fuego, humo o vapores tóxicos en pleno vuelo? La respuesta es sencilla: complacencia por parte de la autoridad.

Y digo complacencia pues durante la investigación de estos incidentes han surgido comentarios y pruebas de que el proceso de certificación tiene mucho de culpa, pues no se habría realizado de la manera mas adecuada al haberse confiado excesivamente en los procesos de control del propio fabricante y no haberse realizado una adecuada supervisión, pues en este caso las baterías y los sistemas de carga jamás fueron probados en conjunto sino individualmente.

Esto claro no seria gran problema si todos o la gran mayoría de componentes fuesen fabricados por la misma Boeing; pero al no ser este el caso y proceder estos componentes de múltiples proveedores alrededor del mundo, es ilógico pensar que, a pesar de estar los componentes certificados individualmente, no va a existir la posibilidad de que fallen al ser instalados en conjunto.

Pues eso es lo que sucedió. Al parecer el sistema no estaba preparado o probado lo suficiente para estar seguros de qué no generaría riesgos durante la operación, y el resultado de esa falta de supervisión la están pagando los operadores que tienen que lidiar con el perjuicio económico de tener las aeronaves paradas, vuelos cancelados y procesos de expansión en espera.

La buena noticia es que hace unos días la FAA (Federal Aviation Administration) aprobó inicialmente el plan de contingencia de Boeing para modificar el sistema de baterías de esta aeronave. Con ello se les autorizo a instalar estas modificaciones en dos aeronaves e iniciar vuelos de prueba, los cuales van a ser monitoreados "muy de cerca" por parte de la FAA para certificar la seguridad de las modificaciones, cerciorares de que no exista posibilidad alguna se fuego a bordo como resultado de su operación, y eventualmente quitar la restricción y regresar la flota a operación.

 

Caso #02 - Cuchillos, navajas, bates y otros postres

Hace algunos días la TSA (Transportation Security Administration), agencia que fue cada en los EEUU para evitar que se dieran nuevamente ataques en suelo americano como los del 9/11, informo que a partir de abril serían autorizados nuevamente como parte del equipaje de mano artículos peligrosos tales como cuchillos y navajas pequeñas, bates de baseball, bastones de sky, etcétera; al suponer que estos no representan un riesgo mayor para las tripulaciones de vuelo de las aeronaves ya que estas se encuentran protegidas por las puertas blindadas de cabina de mando.

¿Perdón?, ¿ y que hay de las tripulaciones de cabina que no tienen protección alguna frente a ataques inesperados por parte de los pasajeros; o es acaso que ellos no cuentan?

No se qué lógica puede haber detrás de esta nueva norma pues yo no la entiendo, pero la justificación de "mejorar las condiciones del transporte a los pasajeros y brindarles mayor facilidad para sus chequeos en los puntos de control" no es suficiente para mi. Es más, me parece que esta "iniciativa" sólo sirve para "agilizar" el trabajo de los agentes del TSA, pero no tiene ninguna justificación técnica para su implementación; más aún cuando no toma en consideración la seguridad de los tripulantes de cabina que son la primera y última linea de defensa en contra de actos de interferencia ilícita, sabotaje o situaciones con pasajeros problemáticos y disruptivos en vuelo.

Ahora no sólo se van a tener que cuidar de los insultos y malos tratos de un pasajero ebrio o molesto, sino también de la posibilidad de que uno de ellos en un ataque de "Rabia Aérea" no los acuchille o golpee con un bate. Claro, siempre ante estas situaciones las aerolíneas pueden restringir esos elementos en sus cabinas, ya que pueden ser más restrictivas que la norma, pero este procesó sería muy engorroso y caro.

 

Estas son las novedades para esta semana, esperemos que los problemas de 787 se solucionen y que pronto tengamos al "Dreamliner" nuevamente en servicio, pero que como siempre mantengamos un nivel adecuado de seguridad operacional, fin primario y supremos de todas nuestras operaciones.

 

¡Felices vuelos!

 

Cómo reducir el Error Humano y aumentar la Seguridad

Gracias a todos por sus comentarios, los cuales me ayudan a hacer este blog cada día mejor.

He visto últimamente que hay ideas realmente interesantes para reducir el error humano en la industria de la aviación, pero a veces la falta de liderazgo o de interés por parte de la Alta Dirección puede crear una ola de condiciones latentes que tarde o temprano van a terminar en un incidente grave o accidente de aviación.

Para mí, son tres los elementos importantes a tener en cuenta que ayudarán a aumentar los niveles de seguridad en el interior de cualquier operación:

1. Entrenamiento: El Entrenamiento es la defensa más importante contra el error humano. Un humano puede manejar la tarea mas compleja o sistema más complicado con un entrenamiento adecuado. Me preocupa como la industria y los reguladores han olvidado que un entrenamiento eficaz y continuo es la clave para una operación segura.

Con el entrenamiento que también somos capaces de aumentar la experiencia y habilidades para resolver problemas, y esas habilidades ayudarán al operador humano para actuar, pensar y tomar decisiones eficaces cuando los problemas afectan a la operación.

Pero el entrenamiento no es sólo para el personal operativo (pilotos, despachadores de vuelo, mecánicos, controladores ATC); la alta dirección también debe estar capacitada en temas como factores humanos y SMS, para que puedan interactuar con el personal operativo y tener una mejor idea acerca de la importancia de sus decisiones en las operaciones diarias.

Cuando los seres humanos están debidamente capacitados y cuentan con las habilidades necesarias para el manejo de la tecnología, la seguridad de un sistema aumenta y la posibilidad de errores mal gestionados y estados no deseados se reduce.

2. TECNOLOGÍA: La tecnología es tan importante hoy en día que nadie puede vivir sin ella. La tecnología esta involucrada en casi todo lo que hacemos; pero debe ser una herramienta para el ser humano, no una amenaza.

Cuando los seres humanos tienen el conocimiento adecuado para utilizar la tecnología todo va bien, porque el que él / ella está en la capacidad de usar esa tecnología para reducir la carga de trabajo, tener más tiempo para supervisar el progreso del vuelo y esto permite aumentar los niveles de conciencia situacional.

Pero cuando la tecnología no se entiende, o los seres humanos no tienen el entrenamiento suficiente para manejar esa tecnología, es probable que tenga consecuencias catastróficas. Basta con echar un vistazo al AF447, esos jóvenes se perdieron por completo cuando el piloto automático se desactivó debido a mediciones de velocidad poco fiables, y no tenían idea de qué hacer en esa situación particular. Los seres humanos necesitan poder manejar la tecnología, y no podemos dejar que la tecnología maneje a los humanos. Si la tecnología falla durante un vuelo, no se puede perder un avión lleno de personas a causa de ello, tenemos que tomar el control y volar ese avión a salvo.

Para poder utilizar la tecnología como una herramienta para aumentar la seguridad, los seres humanos deben estar debidamente capacitados y adquirir las habilidades necesarias para entender la tecnología y ser capaces de manejarla.

3. CULTURA DE SEGURIDAD: Y por último para completar nuestra tarea necesitamos el entorno adecuado para que los seres humanos alimenten y hagan crecer la seguridad dentro del sistema. Esto sólo puede hacerse si las herramientas necesarias estén instaladas y los humanos tenemos fe y confianza en el sistema de seguridad.

Pero para lograr esta meta necesitamos que la alta dirección comprenda y respalde los cambios (y la inversión) en cómo se gestiona la seguridad dentro de la organización. También tenemos que entender que el error es un componente normal de las operaciones de las aeronaves, y que culpar y castigar a la gente no va a ayudar a reducir la incidencia del error. Eso es lo que llamamos cultura de seguridad.

Un sistema de reportes de seguridad fuerte y fiable va a ayudar mucho en esta tarea, pero también necesitamos algunas herramientas proactivas como la FDA para obtener datos de las operaciones normales. También necesitamos personal calificado en el departamento de seguridad para analizar y convertir esos datos en recomendaciones de seguridad, y una vez más necesitamos que la Alta Dirección participe de este proceso y brinde los recursos necesarios para cumplir con las recomendaciones de seguridad.

Cuando la alta dirección de una organización entiende la seguridad como una prioridad, no como un problema, el sistema contará con las herramientas y el personal idóneo para crear un sistema de seguridad proactivo dedicado a recomendar cambios para evitar mayores riesgos.

Esta es mi pequeña contribución, ya hablaremos más profundamente sobre estos tres conceptos en los posts posteriores. Lo que es importante ahora es ayudar a la industria de la aviación a aumentar el nivel de seguridad global, y lograr que las autoridades y reguladores entiendan que la forma más segura de operar no es siempre la que las grandes compañías aéreas y fabricantes de aeronaves quieren, ya que muchas veces sólo están dirigidas a reducir costos.

 

Creando una Cultura Justa

Uno de los pilares principales de la Seguridad Operacional son los reportes de errores y peligros por parte del personal operativo. Sin estos reportes el sistema no puede avanzar hacia el objetivo de convertirse en predictivo, y sin esa predictividad la eficiencia del SMS no será la más óptima. Queda claro que cada operador debe diseñar un sistema de reportes seguro y eficiente, que mantenga la confidenciabilidad de quienes reportan los errores cometidos en el día a día, y sobre todo que asegure el tratamiento no punitivo de estos eventos, pero muchas veces la confiabilidad del sistema se ve comprometida por historias del pasado, o por una inadecuada comunicación de los avances en la implementación de esta nueva cultura organizacional.

Entonces, ¿cómo crear un sistema de reportes con estas características en una industria donde la cultura de la culpa ha gobernado por años? Pues mucho depende de la implementación de una Cultura Justa dentro de la organización y de como los altos mandos directivos asumen el tratamiento de estos eventos. Durante las primeras etapas de la implementación del SMS debe quedar muy en claro cual es el compromiso del CEO y del encargado de la Seguridad Operacional frente a los errores, y la mejor manera de demostrar esta posición es mediante un documento que plasme estas dos importantes políticas: confidenciabilidad y no punitividad.

Otro punto importante en la implementación de la Cultura Justa dentro de la organización es la responsabilidad que debe asumir la alta dirección. Los altos directivos, especialmente los del area operacional, deben ser apóstoles de la Cultura Justa y deben demostrar con su participación activa y apoyo incondicional los cambios requeridos para este cambio organizacional. Y como este también es un tema de cultura organizacional, para plasmarlo se necesita ejemplos claros, ya que si el personal operativo ve que ellos se encuentran realmente comprometidos y lo demuestran en el día a día, con su ejemplo permitirán una rápida transición a este nuevo estado cultural.

Tambien es de suma importancia en esta transición al cambio cultural la comunicación. Y es que no sólo basta con la creación de un sistema de reportes seguro y confiable que lleve la información desde la línea operativa a la alta direccion, sino que también es necesaria la creación de canales de comunicación que permitan que la información fluya de la alta dirección hacia el personal operativo, y esta meta se puede lograr creando un sistema de boletines regulares que mantengan a todos informados de los avances y cambios en materia de seguridad operacional dentro de la organización.

Finalmente para lograr efectividad en este cambio cultural se debe integrar estas políticas en los programas de instrucción de Factores Humanos, ya que los cursos y talleres de CRM, SMS, CFIT y PREVAC son momentos muy valiosos en los cuales se puede intercambiar información y experiencias. Debemos también tener en mente que mediante la instrucción se logra articular cambios en el comportamiento del personal operativo de forma estandarizada, por lo cual esta valiosa herramienta debe integrarse al proceso de implementación del SMS.

Lograr la implementación de la Cultura Justa no es una tarea fácil, pero debe ser una de las prioridades en la implementación de todo SMS. Solo con una adecuada implementación y cambio cultural lograremos que el personal operativo se encuentre dispuesto a reportar en todo momento, con lo cual la confiabilidad del sistema se verá mejorada y la información llegara para ser analizada y procesada. Sólo así nuestro sistema se volverá predictivo y permitirá una drástica reducción de incidentes y accidentes dentro de la organización.

¡Felices vuelos!