Cómo reducir el Error Humano y aumentar la Seguridad

Gracias a todos por sus comentarios, los cuales me ayudan a hacer este blog cada día mejor.

He visto últimamente que hay ideas realmente interesantes para reducir el error humano en la industria de la aviación, pero a veces la falta de liderazgo o de interés por parte de la Alta Dirección puede crear una ola de condiciones latentes que tarde o temprano van a terminar en un incidente grave o accidente de aviación.

Para mí, son tres los elementos importantes a tener en cuenta que ayudarán a aumentar los niveles de seguridad en el interior de cualquier operación:

1. Entrenamiento: El Entrenamiento es la defensa más importante contra el error humano. Un humano puede manejar la tarea mas compleja o sistema más complicado con un entrenamiento adecuado. Me preocupa como la industria y los reguladores han olvidado que un entrenamiento eficaz y continuo es la clave para una operación segura.

Con el entrenamiento que también somos capaces de aumentar la experiencia y habilidades para resolver problemas, y esas habilidades ayudarán al operador humano para actuar, pensar y tomar decisiones eficaces cuando los problemas afectan a la operación.

Pero el entrenamiento no es sólo para el personal operativo (pilotos, despachadores de vuelo, mecánicos, controladores ATC); la alta dirección también debe estar capacitada en temas como factores humanos y SMS, para que puedan interactuar con el personal operativo y tener una mejor idea acerca de la importancia de sus decisiones en las operaciones diarias.

Cuando los seres humanos están debidamente capacitados y cuentan con las habilidades necesarias para el manejo de la tecnología, la seguridad de un sistema aumenta y la posibilidad de errores mal gestionados y estados no deseados se reduce.

2. TECNOLOGÍA: La tecnología es tan importante hoy en día que nadie puede vivir sin ella. La tecnología esta involucrada en casi todo lo que hacemos; pero debe ser una herramienta para el ser humano, no una amenaza.

Cuando los seres humanos tienen el conocimiento adecuado para utilizar la tecnología todo va bien, porque el que él / ella está en la capacidad de usar esa tecnología para reducir la carga de trabajo, tener más tiempo para supervisar el progreso del vuelo y esto permite aumentar los niveles de conciencia situacional.

Pero cuando la tecnología no se entiende, o los seres humanos no tienen el entrenamiento suficiente para manejar esa tecnología, es probable que tenga consecuencias catastróficas. Basta con echar un vistazo al AF447, esos jóvenes se perdieron por completo cuando el piloto automático se desactivó debido a mediciones de velocidad poco fiables, y no tenían idea de qué hacer en esa situación particular. Los seres humanos necesitan poder manejar la tecnología, y no podemos dejar que la tecnología maneje a los humanos. Si la tecnología falla durante un vuelo, no se puede perder un avión lleno de personas a causa de ello, tenemos que tomar el control y volar ese avión a salvo.

Para poder utilizar la tecnología como una herramienta para aumentar la seguridad, los seres humanos deben estar debidamente capacitados y adquirir las habilidades necesarias para entender la tecnología y ser capaces de manejarla.

3. CULTURA DE SEGURIDAD: Y por último para completar nuestra tarea necesitamos el entorno adecuado para que los seres humanos alimenten y hagan crecer la seguridad dentro del sistema. Esto sólo puede hacerse si las herramientas necesarias estén instaladas y los humanos tenemos fe y confianza en el sistema de seguridad.

Pero para lograr esta meta necesitamos que la alta dirección comprenda y respalde los cambios (y la inversión) en cómo se gestiona la seguridad dentro de la organización. También tenemos que entender que el error es un componente normal de las operaciones de las aeronaves, y que culpar y castigar a la gente no va a ayudar a reducir la incidencia del error. Eso es lo que llamamos cultura de seguridad.

Un sistema de reportes de seguridad fuerte y fiable va a ayudar mucho en esta tarea, pero también necesitamos algunas herramientas proactivas como la FDA para obtener datos de las operaciones normales. También necesitamos personal calificado en el departamento de seguridad para analizar y convertir esos datos en recomendaciones de seguridad, y una vez más necesitamos que la Alta Dirección participe de este proceso y brinde los recursos necesarios para cumplir con las recomendaciones de seguridad.

Cuando la alta dirección de una organización entiende la seguridad como una prioridad, no como un problema, el sistema contará con las herramientas y el personal idóneo para crear un sistema de seguridad proactivo dedicado a recomendar cambios para evitar mayores riesgos.

Esta es mi pequeña contribución, ya hablaremos más profundamente sobre estos tres conceptos en los posts posteriores. Lo que es importante ahora es ayudar a la industria de la aviación a aumentar el nivel de seguridad global, y lograr que las autoridades y reguladores entiendan que la forma más segura de operar no es siempre la que las grandes compañías aéreas y fabricantes de aeronaves quieren, ya que muchas veces sólo están dirigidas a reducir costos.

 

How to reduce Human Error and Increase Safety

Thanks to all for your comments, they help me to make this blog better every day.

I have seen lately that there are really great ideas to reduce human error in the aviation industry, but sometimes lack of leadership or interest from the Top Management create a wave of latent conditions that sooner or later will end in a mayor incident or accident.

For me, the are three big items to be considered that will help to increase safety levels inside any operation:

1. TRAINING: Training is the most important defense against human error. You can manage the most complex task or system with proper training. I Feel like the industry and regulators have forgotten that effective and continius training is the key to a safe operation.

But training is not only for the operative personel (pilots, flight dispatchers, mechanics, ATC controllers), Top Management should also be trained in matters such as Human Factors and SMS, so they can interact with the operative personnel and get a better picture about the importance of their decisions in daily operations.

With training we are also able to increase experience and problem solving skills, and those skills will help the human operator to take action, think and take effective decisions if problems affect the operation.

When humans are properly trained and have the required skills to manage technology, the safety of a system is increased and the possibility of mismanaging errors and undesired states is reduced.

2. TECHNOLOGY: Technology is so important nowadays that no one can live withou it. We have technology involved in almost everything, but technology needs to be a tool for the human, not a threat.

When humans have the proper knowledge to use that technology everything goes well, because the he/she is in the capacity of using that technology to reduce workload; having more time to monitor the progress of the flight and increasing the situational awareness levels.

But when technology is not understand, or humans have insufficient training to manage that technology, it will probably have catastrophic results. Just take a look at AF447, those guys were completely lost when the auto pilot disengaged due to unreliable speed, and have no idea of what to do with that particular situation. Humans need to manage technology, but they can't let technology manage them. If technology fails during a flight we can't loose and airplane full of people because of it, we need to take control and fly that aircraft to safe.

In order to use technology as a tool to increase safety, humans need to be properly trained and acquire the required skills to understand that technology and be able to manage it.

3. SAFETY CULTURE: And finally to complete our task we need the proper environment to let humans feed and grow safety inside the system. This can only be done if the required tools are installed and humans have faith and confidence in the safety system.

But to archive this goals we need that Top Management understands and backs changes (and investment) in how safety is managed inside the organization. We also need them to understand that error is a normal component of aircraft operations, and blaming and punishing people won't help to reduce error incidence. That's what we call safety culture.

A strong and reliable safety report system does a lot to help us in this task, but we also need some proactive tools like FDA to acquire data from normal operations. We also need hi skilled personnel in the safety department to analyze and convert that data in safety recommendations, and once again we need Top Management to get involved in this process, and give resources to comply with those safety recommendations.

When Top Management of an organization understands safety as a priority, not as a problem, the system will have the required tools and personnel to create a proactive safety system dedicated to recommend changes to avoid risks.

Those are my five cents, and I will talk deeper about this three concepts in later posts. What is important now is that we all need to help the aviation industry to increase safety, and we also need regulators to understand that the safest way to operate is not always the one big airlines and aircraft manufacturers want, because sometimes they are only aimed to reduce costs.

 

Seguridad Operacional es Actitud

¡Feliz Año Nuevo!

Después de una temporada de vacaciones más largas de lo esperado estoy de vuelta en el blog con más pensamientos sobre Seguridad y Factores Humanos. Me gustaría agradecer a todos los que se toma el tiempo para leer el blog y especialmente a aquellos que envíen sus comentarios. Realmente aprecio eso.

Bueno, esta semana el tema a tratar es sobre Seguridad Operacional y como cada uno de nosotros conceptualiza esta definición en nuestra mente. Todos conocen la definición de Seguridad Operacional, o tienen alguna idea al respecto, pero Seguridad Operacional va más allá de conceptos y definiciones, tiene mucho más que ver con las actitudes que tomamos en condiciones peligrosas o riesgosas. La OACI en su documento de 9859 "Manual del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional" la define orientada a las actitudes y el compramiento de esta manera:

"Seguridad Operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos".

Así que Seguridad Operacional no es tan solo un concepto pues requiere mucha acción. Me gustaría destacar que en esta definición se menciona "un proceso continuo ...", haciéndonos saber que debemos tener en cuenta en todo momento que se requiere de mucha dedicación y de la integración de mis procesos mentales en la tarea que estoy a punto de realizar. Eso no es otra cosa que Conciencia Situacional, y es exactamente lo que necesitamos para entender el proceso de mantener un nivel aceptable de seguridad dentro de nuestra organización.

También es importante entender que los riesgos tienen que ser identificados diariamente ya que son únicos para cada operación, y esto es quizás la parte más importante de la Seguridad Operacional. No podemos depender de los riesgos que ya han sido identificados y tenemos que aprender que la seguridad requiere de una búsqueda continua de nuevos riesgos y amenazas que surgen en nuestra operación. Las mejores fuentes para identificarlos y conocerlos son los reportes de seguridad, por lo que es muy importante para la organización contar con un sistema de reportes fiable y eficiente para transmitir lo que el personal operativo logra ver e identificar en el campo.

Y, por último, una vez que las nuevas amenazas y peligros se identifican tenemos que avanzar y modificar o establecer procedimientos para gestionar el riesgo. Y la gestión del riesgo también requiere de mucha acción porque es un proceso muy dinámico y tenemos que mantener una vigilancia permanente a fin de garantizar el establecimiento adecuado de estos procedimientos. También tenemos que entender que los procedimientos operativos son dinámicos y deben ser continuamente ajustados para funcionar correctamente.

Así que la próxima vez que pienses en Seguridad Operacional no te detengas en sólo una definición, y piensa que es necesario tomar acción e ir más allá de la imaginación, de una manera muy creativa y dentro de un proceso sumamente dinámico, ya que la Seguridad Operacional sólo se mantiene con una actitud positiva y proactiva que nos lleva hacia un comportamiento seguro.

Safety is an Attitude

Happy New Year!!!

After a longer-than-expected holiday season I'm back in the blog with more thoughts about Safety and Human Factors. I will like to thank everyone that takes the time to read this blog and specially those who send their feedback. I really appreciate that.

Well, this week topic is about safety, and the way everyone processes that concept in their own mind. We all know the definition of safety, or have some hint about it, but safety goes far beyond concepts and definitions, and have a lot more to do with attitudes we take in unsafe or risky conditions. ICAO on its 9859 document "Safety Management System Manual" defines safety in this attitude and behavior oriented way:

"The state in which the risk to harm to persons or damage to property is reduced to, and maintained at or below, an acceptable level through a continuing process of hazard identification and risk management".

So safety is not a crude concept, it requires action. I like to highlight that this definition mentions "a continuing process...", letting us know that we need to be aware, all the time, and that safety requires dedication and integration of my mental processes in the task I'm about to do. That is known as situational awareness, and is exactly what we need to understand in order to maintain an acceptable level of safety within our organization.

It's also important to understand that hazards have to be identified on a daily basis, because they are unique to every operation, and this is maybe the most important part of safety. We can't rely on hazards that have been already identified, and we have to learn that safety requires a continuos search for new hazards and threats that rise in our operation. The best sources to identify them, and be aware of, are Safety Reports, so is very important for the organization to have an efficient an reliable report system in order to transmit what the operational personnel see and identifies.

And finally, once new threats and hazards are identified we need to move forward and modify or establish procedures to manage the risk. And managing the risk also requires a lot of action because is a very dynamic process, and we need to maintain continuous vigilance in order to ensure proper establishment of this procedures. We also have to understand that procedures are dynamic and need to be continuously adjusted to work properly.

So next time you think about safety don't stop on just a definition, and think that you need to take action and go beyond your imagination in a creative an dynamic process, because safety is only maintained with positive and proactive attitudes that lead us into a safe behavior.

Creating a Just Culture

One of the main pillars of safety are safety reports of errors and hazards from operational staff. Without these reports the system can not move towards the goal of becoming predictive, and without that predictivity SMS efficiency is not optimal. Clearly, each operator must design a safe and efficient reporting system, maintaining the confidentiality of those reporting mistakes and above all to ensure non-punitive treatment of these events, but often the reliability of the system is compromised by stories of the past, or by inadequate communication of progress in the implementation of this new organizational culture.

So how do you create a reporting system with these features in an industry where the blame culture has ruled for years? So much depends on the implementation of a Just Culture within the organization and how senior executives take the treatment of these events. During the early stages of the SMS implementation they should be very clear of what is the commitment of the CEO and Manager of Safety against errors, and the best way to demonstrate this is through a document with clear positions on these two important policies: confidentiality and non-punitivity.

Another important item in the implementation of Just Culture within the organization is the responsibility to be assumed by senior management. Senior managers, especially those in the operational area, should be apostles of this Just Culture and must demonstrate their active role and fully support the changes required for this organizational change. To accomplish this they have to be real examples, because if the operational staff sees that the management is really committed and they show it on a day to day basis, this example will enable a rapid transition to the new cultural state.

Communication is also very important in this transition to cultural change. Because it is not just enough to create a safe and reliable reporting system, bearing information from the operational staff to senior management. It is also necessary to create channels of communication that allow information to flow from the management level to operational staff, and this goal can be achieved by creating a system of regular newsletters to keep everyone informed of progress and changes in safety policies within the organization.

Finally, to achieve effectiveness in this cultural change these policies should be integrated in the training program of Human Factors. Courses and workshops like CRM, SMS, CFIT and Accident Prevention are valuable moments in which to exchange information and experiences. We must also keep in mind that instruction can articulate standardized behavior changes in the operational staff, so this valuable tool should also integrate the SMS implementation process.

Achieving implementation of Just Culture is not an easy task, but it should be a priority in the implementation of all SMS. Only archiving proper implementation and cultural change our operational staff will be ready to report at all times, our system reliability will be improved and the data could be analyzed and processed. Only then our predictive and allow a drastic reduction of incidents and accidents within the organization.

Happy Flights!

Creando una Cultura Justa

Uno de los pilares principales de la Seguridad Operacional son los reportes de errores y peligros por parte del personal operativo. Sin estos reportes el sistema no puede avanzar hacia el objetivo de convertirse en predictivo, y sin esa predictividad la eficiencia del SMS no será la más óptima. Queda claro que cada operador debe diseñar un sistema de reportes seguro y eficiente, que mantenga la confidenciabilidad de quienes reportan los errores cometidos en el día a día, y sobre todo que asegure el tratamiento no punitivo de estos eventos, pero muchas veces la confiabilidad del sistema se ve comprometida por historias del pasado, o por una inadecuada comunicación de los avances en la implementación de esta nueva cultura organizacional.

Entonces, ¿cómo crear un sistema de reportes con estas características en una industria donde la cultura de la culpa ha gobernado por años? Pues mucho depende de la implementación de una Cultura Justa dentro de la organización y de como los altos mandos directivos asumen el tratamiento de estos eventos. Durante las primeras etapas de la implementación del SMS debe quedar muy en claro cual es el compromiso del CEO y del encargado de la Seguridad Operacional frente a los errores, y la mejor manera de demostrar esta posición es mediante un documento que plasme estas dos importantes políticas: confidenciabilidad y no punitividad.

Otro punto importante en la implementación de la Cultura Justa dentro de la organización es la responsabilidad que debe asumir la alta dirección. Los altos directivos, especialmente los del area operacional, deben ser apóstoles de la Cultura Justa y deben demostrar con su participación activa y apoyo incondicional los cambios requeridos para este cambio organizacional. Y como este también es un tema de cultura organizacional, para plasmarlo se necesita ejemplos claros, ya que si el personal operativo ve que ellos se encuentran realmente comprometidos y lo demuestran en el día a día, con su ejemplo permitirán una rápida transición a este nuevo estado cultural.

Tambien es de suma importancia en esta transición al cambio cultural la comunicación. Y es que no sólo basta con la creación de un sistema de reportes seguro y confiable que lleve la información desde la línea operativa a la alta direccion, sino que también es necesaria la creación de canales de comunicación que permitan que la información fluya de la alta dirección hacia el personal operativo, y esta meta se puede lograr creando un sistema de boletines regulares que mantengan a todos informados de los avances y cambios en materia de seguridad operacional dentro de la organización.

Finalmente para lograr efectividad en este cambio cultural se debe integrar estas políticas en los programas de instrucción de Factores Humanos, ya que los cursos y talleres de CRM, SMS, CFIT y PREVAC son momentos muy valiosos en los cuales se puede intercambiar información y experiencias. Debemos también tener en mente que mediante la instrucción se logra articular cambios en el comportamiento del personal operativo de forma estandarizada, por lo cual esta valiosa herramienta debe integrarse al proceso de implementación del SMS.

Lograr la implementación de la Cultura Justa no es una tarea fácil, pero debe ser una de las prioridades en la implementación de todo SMS. Solo con una adecuada implementación y cambio cultural lograremos que el personal operativo se encuentre dispuesto a reportar en todo momento, con lo cual la confiabilidad del sistema se verá mejorada y la información llegara para ser analizada y procesada. Sólo así nuestro sistema se volverá predictivo y permitirá una drástica reducción de incidentes y accidentes dentro de la organización.

¡Felices vuelos!

Multicultural Aviation

 

One of the biggest concerns in today's global aviation is, undoubtedly, the presence of multiculturalism on our flights. More and more opportunities are opened in faraway places, and as result, we find pilots and crews of all nationalities as part of major international airlines. A clear example are the airlines from the Middle East, where we found a variety often surprising.

 

The point is then how we can do to achieve these multiple cultures coexist without causing a threat to our operations. There have been few events where a crew has been involved in an accident or incident due to cultural differences, and this is because we often assume that in aviation we just need to follow our SOPs to understand each other.

 

Psychology tells us that the way we conduct our processes of perception, information processing and decision making are influenced by our cultural baggage. We may assume then that under certain circumstances this cultural base can play a role against safety because of the mental constructs of each individual, assumptions or conventions that are not shared by the other members of the crew.

 

This is where the Human Factors training should shine in every organization, allowing a balanced and uniform transition for each new member to the culture of the operator. This process can be done through CRM courses or workshops, but also could be enhanced with induction programs or processes that allow the candidate seamless adaptation to the mode of operation of the airline.

 

Once this initial stage is archieved, it should be complemented with an IOE instruction oriented to multiculturalism, which besides playing relevant flight technical aspects, should be aimed at the cultural integration of the candidate. Instructors should then be able to observe attitudes or behaviors that may lead to differences with other members of the crew, or that without creating a potential conflict, could jeopardize flight safety.

 

To achieve this seamless integration of cultures is then necessary to design a plan of action that will not only focus on proper integration to the line, but also take the time to establish guidelines and procedures for the coexistence of different cultures without affecting the operational safety level.

Happy Flights!

 

 

La Aviación Multicultural

Una de las mas grandes preocupaciones en la aviación globalizada de hoy es, sin duda, la multiculturalidad presente en nuestros vuelos. Cada vez se abren mas oportunidades en lugares lejanos y encontramos pilotos y tripulantes de todas las nacionalidades formando parte de grandes aerolíneas internacionales. Un claro ejemplo de ello son las aerolíneas del Medio Oriente, en donde encontramos una variedad muchas veces sorprendente.

 

El punto es entonces como hacer para que estas multiples culturas logren convivir sin causar una amenaza a nuestras operaciones. No han sido pocos los eventos en los cuales una tripulación se ha visto envuelta en un accidente o incidente debido a diferencias culturales, y esto se debe a que muchas veces suponemos que en aviación basta con seguir los SOPs para poder entendernos.

 

La psicología nos explica que la forma en que realizamos nuestros procesos de percepción, procesamiento de información y toma de deciciones estan influenciados por nuestra carga cultural. Es posible suponer entonces que bajo ciertas circunstancias esa base cultural pueda jugar un papel en contra de la seguridad, debido a las construcciones mentales propias de cada individuo, o a suposiciones o convenciones que no son compartidas por los demas miembros de la tripulación.

Es aqui donde el entrenamiento en Factores Humanos debe brillar en toda organización, permitiendo una transición equilibrada y uniforme de cada nuevo miembro a la cultura del operador. Este proceso puede hacerse por medio de cursos o talleres CRM, pero podria ser reforzado también con programas o procesos de inducción que permitan la adaptación sin problemas del candidato a la forma de operar de la aerolínea.

 

Una vez completada esta etapa inicial se debe complementar con una instrucción IOE orientada a la multiculturalidad, la cual ademas de tocar los aspectos tecnicos de vuelo pertinentes, debería de estar orientada a la integración cultural del candidato. Los instructores deben entonces tener la capacidad de observar actitudes o comportamientos que puedan generar diferencias con los demas miembros de la tripulación, o que sin crear un posible conflicto, pueda poner en riesgo la seguridad del vuelo.

Para lograr una integración total de culturas es entonces necesario diseñar un plan de acción que permita no solo una adecuada integracion a la línea, sino que cada organización debería tomarse el tiempo de crear lineamientos y procedimientos que permitan la convivencia de las diferentes culturas sin afectar el nivel de seguridad operacional.

¡Felices vuelos!

 

 

Fatigue... The silent enemy

Much emphasis has been doing in recent times on fatigue and its impact on safety, however I can say, unequivocally, that efforts to improve this latent condition in our operations has not been sufficient.

ICAO is finalizing details of its FMRs (Fatigue Risk Management System) whose implementation will be held by the signatory states, but I think the biggest responsibility for managing fatigue lies in each of us, operating personnel, and we must be aware of the real danger that this silent enemy is.

Before going further, let's remember what is fatigue, "Fatigue is a condition characterized by a growing discomfort with reduced capacity to work, reduced efficiency in meeting targets, loss of ability to respond to stimuli, and usually this accompanied by the sensation of tiredness and exhaustion. "

If we dig a little more on this definition we can conclude that fatigue directly affects our level of consciousness, and this reduction may mean that this person must be unable to maintain the level of surveillance necessary for air operations.

A moderate fatigue can mean a lower level of consciousness to Grade IV, in which the individual entered the stage of dreaming and, as a result of this, would be affected by an attenuation of the perceptual process. In this case some of the observed behaviors are: numbness, maladaptive attitudes, poor coordination and disorientation. Additionally alpha brain waves, which allow surveillance, will slow down and will be replaced by beta waves, that are present during sleep.

This condition can lead to a mismatch between the individual and their environment, and may generate a loss of situational awareness that could lead to an accident or incident, and therein lies the importance of effectively managing fatigue and mitigate the effects this may have on our operations.

The first step is usually given by regulations of each state, which should be the first line of defense against this danger. Secondly there must be crew scheduling policies adapted to the operational realities of each operator, and finally, on third place effective management of fatigue by the operational staff (pilots, cabin crew, mechanics, flight dispatchers, air traffic controllers) which must comply with statutory rest periods and improve their personal habits to afford adequate time and quality rest.

By changing our operational culture and paying attention to those conditions that could be causing increased workload, loss of rest quality, and significant changes in our circadian cycles, we can keep this silent enemy away from our operations and reduce the level of its threat.

Happy Flights!

PS: Here a publication of the FAA about this danger http://www.faa.gov/pilots/safety/pilotsafetybrochures/media/Fatigue_Aviation.pdf

Fatiga... El enemigo silencioso

Mucho énfasis se ha estado haciendo en los últimos tiempos sobre la fatiga y su impacto en la Seguridad Operacional, sin embargo puedo asegurar, sin temor a equivocarme, que los esfuerzos por mejorar esta condición latente en nuestras operaciones no has sido suficientes.

La OACI esta ultimando detalles de su FMRS (Fatigue Risk Management System) cuya implementación estará en manos de los estados firmantes, pero creo que la mas grande responsabilidad de gestionar la fatiga recae en cada uno de nosotros, personal operativo, que debemos estar conscientes del verdadero peligro que este enemigo silencioso representa.

Antes de seguir recordemos lo que es fatiga: "La fatiga es una condición caracterizada por una sensación de incomodidad creciente con reducción de la capacidad para trabajar, reducción de la eficiencia en cumplir metas, pérdida de la capacidad para responder a estímulos, y usualmente esta acompañada por la sensación de cansancio y agotamiento.”

Si profundizamos un poco mas en esta definición podemos concluir que la fatiga afecta directamente el nivel de conciencia de una persona, y esta reducción puede significar que esta sea incapaz de mantener el nivel de vigilancia necesario para las operaciones aéreas.

Una fatiga moderada puede significar una reducción del nivel de conciencia al Grado IV, con lo cual el individuo entrara en la etapa de ensoñación y, a consecuencia de esto, se vería afectado por una atenuación del proceso perceptivo. En este caso algunas de las conductas observadas serán: adormecimiento, actitudes desadaptadas, mala coordinación y desorientación. Adicionalmente las ondas cerebrales alfa, que permiten la vigilancia atenta, se harán cada vez mas lentas y darán paso a las ondas beta, presentes durante el sueño.

Esta condición puede llevar a una desadaptación del individuo con su entorno, y generar un a perdida de conciencia situacional que podría llevar a un accidente o incidente, y ahi reside la importancia de gestionar efectivamente la fatiga y mitigar los efectos que esta puede tener en nuestras operaciones.

La primera medida esta dada generalmente por las regulaciones de cada estado, las cuales deben ser la primera linea de defensa contra este peligro. En segundo lugar deben existir políticas de programación de tripulaciones adaptadas a la realidad operacional de cada operador, y finalmente, en tercer lugar, una gestión efectiva de la fatiga por parte del personal operativo (pilotos, tripulantes, mecánicos, despachadores, controladores arreos), los cuales deben respetar los periodos de descanso reglamentario y mejorar sus hábitos personales para permitirse un descanso de tiempo y calidad adecuados.

Solo cambiando nuestra cultura operacional y prestando atención a aquellas condiciones que podrían estar generando incremento de la carga laboral, perdida en la calidad de descanso, y cambios significativos en nuestros ciclos circadianos, podremos mantener a este silencioso enemigo lejos de nuestras operaciones y reducir el nivel de su amenza.

Felices vuelos!

P.D: Aquí una publicación de la FAA sobre este peligro: http://www.faa.gov/pilots/safety/pilotsafetybrochures/media/Span_Fatigue.pdf

 

Pilotos y Estabilidad Mental

Podemos definir estabilidad mental como: "la capacidad de llevar la vida de una manera madura y  calmada, y ante la presencia de emociones negativas, como la impaciencia o la ira; la capacidad de manejar la situación, y así si mismo evitar que las emociones se salgan de las manos".

El caso de Clayton Osbon a bordo del vuelo de Jet Blue 191 el 28 de marzo pasado, me hizo recordar esta definición, y fue tema de discusión con algunos pilotos amigos hace algunas semanas durante una sesión de CRM. Muchos de ellos eran pilotos muy experimentados, instructores de vuelo o pilotos chiqueadores, con mas de 15 años de experiencia en aerolíneas, y muchos de ellos estaban preocupados por el creciente numero de pilotos jóvenes el los mandos de aviones comerciales.

En esta discusión, la preocupación numero uno era que al ser tan jóvenes, su estabilidad mental en situaciones de mucho estrés era una amenaza, y muchos de ellos estaban preocupados por lo que podría suceder en caso de una incapacitaron o enfermedad del Comandante en vuelo. Yo les comentaba que la estabilidad mental era el resultado del crecimiento y madurez de cada individuo, y que muchas veces la edad no es el mejor indicativo. La estabilidad mental puede tener picos durante nuestras vidas, especialmente en los inicios de los 40's y 50's en adultos hombres, así que bajo ciertas circunstancias, los pilotos "viejos" pueden ser menos estables mentalmente que sus compañeros "jóvenes".

El punto principal aqui es que cada uno debe manejar sus estados mentales, y como piloto, con la responsabilidad de cientos de vidas humanas en las manos, tienen que ser lo mas profesional posible y determinar cuando no estas lo suficientemente estable para volar. Problemas de dinero y relaciones conyugales son la causa numero uno de tripulaciones estresadas, pero estos dos factores tan humanos pueden verse amplificados por las políticas de la aerolínea o el ambiente de trabajo, y estos son factores que pueden ser controlados y gestionados adecuadamente para ayudar a las tripulaciones a dar lo mejor en cada vuelo (SMS).

No es para mi una preocupación el hecho que hayan pilotos jóvenes en las cabinas de mando, siempre y cuando tengan las capacidades y habilidades necesarias para volar y el desarrollo mental y emocional para poder mantenerse "con cabeza fría" ante situaciones de mucho estrés. Lo que si me preocupa mucho es la complacencia y la falta de supervisión que muchas veces las aerolíneas "grandes" demuestran cuando se trata de pilotos o tripulantes de cabina bajo presión, especialmente cuando ese estrés es creado por las políticas de programación de la aerolínea que niegan a las tripulaciones el descanso requerido cuando mas lo necesitan, especialmente cuando uno de ellos dice "tengo que parar de volar, ¡ahora!".

Navegando la Deriva Practica

Hace unas semanas estaba en San José, Costa Rica disfrutando de un curso de SMS con otros instructores de mi aerolínea. Durante estas sesiones tuvimos la oportunidad de presentar cada uno un modulo del curso SMS de OACI, y por supuesto, sazonarlo con algo de nuestra cosecha.

Durante estos cuatro intensos días discutimos los principios básicos del SMS, y uno que realmente capto mi atención fue la deriva practica. Y capto mi atención debido a eventos recientes que, en mi humilde opinión personal, nos demuestran que muchas veces nuestro desempeño operacional esta muy lejos de lo ideal.

La psicologia puede facilmente explicar este fenómeno, ya que como humanos nuestra conducta es dinámica y sujeta a cambios, especialmente cuando nuestras relaciones con otros humanos o el medio ambiente no son siempre ideales. En ese escenario, empezamos a culpar de todo a los demás y nos convertimos en una "víctima perfecta".


Este punto es muy importante, ya que cuando uno se ve afectado por el medio, su comportamiento cambia negativamente y su desempeño se aleja del ideal, abriendo la puerta a errores, amenazas y situaciones mal gestionadas. Esto a su vez crea una deriva cada vez mayor y, tarde o temprano, me veré involucrado en un incidente o accidente.


Aqui nos encontramos a medio camino entre el modelo SHELL y el modelo del "Queso Suizo" de James Reason; y es que esa interrelación entre yo humano vs. otros humanos, medio ambiente, tecnología o procedimientos/regulaciones pueden desencadenar alguna condición latente como resultado de un error o un procedimiento inseguro.

El SMS nos indica que, para navegar la deriva de forma segura, el sistema necesita convertirse en predictivo, pero para lograr esa meta debemos estar comprometidos con la seguridad operacional y debemos ayudar a que el sistema madure. Para lograr esto debes estar a cargo de tu estado emocional y mental, ya que cualquier situación que afecte tu desempeño y que desvía tu operación de los estándares debe ser gestionado inmediatamente, y luego necesita ser reportado, especialmente cuando un error se identifica como consecuencia de una situación particular.

Esta es mi opinión en como debemos ayudar al sistema para que se convierta en predictivo, permitiéndole recolectar los datos necesarios y creando una base de datos realista y robusta, la cual ayudara a su vez a los analista en el proceso creativo de gestionar futuras situaciones mediante la implementación de defensas cada vez mas efectivas.

Y no es ningún secreto que solo a través de un sistema voluntario de reportes robusto y eficiente, y con la ayuda de procesos de recolección y análisis efectivo de datos, estaremos en la posibilidad de evitar alejarnos de nuestros estándares de operación.

Vuelos seguros!

Managing the Practical Drift

A week ago I was in San Jose, Costa Rica enjoying a SMS course with fellow instructors from my airline. During the sessions we had the opportunity to present a module from ICAO's SMS course, and, as always, season it with some spices of our own.

During this four intense days, we discussed all the basic principles of SMS, and one that really got my attention was the practical drift. And that attention came because of late events that, in my honest opinion, show us that sometimes our operational performance is really away from the planned baseline performance.

Psychology can easily explain this because, as humans,  our behavior is dynamic and subject to changes, specially when our relations with other humans or the environment is not always the best. In that scenario, we start blaming everything on others, and became "the perfect victim".

This point is important, because when someone became affected by the environment his behavior changes in a negative way and his performance drifts from optimal, opening doors for threats, errors and mismanaged situations. This creates a bigger drift and, sooner or later, I will be involved in an incident or accident.

This is halfway point between the SHELL model and James Reason's "swiss cheese" model, and that interaction of me as human vs other human, environment, technology or regulation/procedures can trigger a latent condition as result of an error or unsafe action.

SMS states that in order to navigate the drift in a safe manner, the system needs to became predictive, but to reach that goal we have to be compromised with safety and help the system to grow. To archive that you have to be in charge of your emotional and mental status, because any situation that affects your performance and deviates the operation from optimal must be immediately managed, and then needs to be reported, specially when an error is identified as result of that particular situation.

This is my opinion in how we can help the system to became predictive, allowing it to collect data and create a realistic and strong database that will help analysts in the creative process of managing future situations through the implementation of strong defenses.

And is no secret that only through a strong voluntary report system and the help of a efficient data collection process we will be able to avoid drifting too far.

Safe flights!