Creating a Just Culture

One of the main pillars of safety are safety reports of errors and hazards from operational staff. Without these reports the system can not move towards the goal of becoming predictive, and without that predictivity SMS efficiency is not optimal. Clearly, each operator must design a safe and efficient reporting system, maintaining the confidentiality of those reporting mistakes and above all to ensure non-punitive treatment of these events, but often the reliability of the system is compromised by stories of the past, or by inadequate communication of progress in the implementation of this new organizational culture.

So how do you create a reporting system with these features in an industry where the blame culture has ruled for years? So much depends on the implementation of a Just Culture within the organization and how senior executives take the treatment of these events. During the early stages of the SMS implementation they should be very clear of what is the commitment of the CEO and Manager of Safety against errors, and the best way to demonstrate this is through a document with clear positions on these two important policies: confidentiality and non-punitivity.

Another important item in the implementation of Just Culture within the organization is the responsibility to be assumed by senior management. Senior managers, especially those in the operational area, should be apostles of this Just Culture and must demonstrate their active role and fully support the changes required for this organizational change. To accomplish this they have to be real examples, because if the operational staff sees that the management is really committed and they show it on a day to day basis, this example will enable a rapid transition to the new cultural state.

Communication is also very important in this transition to cultural change. Because it is not just enough to create a safe and reliable reporting system, bearing information from the operational staff to senior management. It is also necessary to create channels of communication that allow information to flow from the management level to operational staff, and this goal can be achieved by creating a system of regular newsletters to keep everyone informed of progress and changes in safety policies within the organization.

Finally, to achieve effectiveness in this cultural change these policies should be integrated in the training program of Human Factors. Courses and workshops like CRM, SMS, CFIT and Accident Prevention are valuable moments in which to exchange information and experiences. We must also keep in mind that instruction can articulate standardized behavior changes in the operational staff, so this valuable tool should also integrate the SMS implementation process.

Achieving implementation of Just Culture is not an easy task, but it should be a priority in the implementation of all SMS. Only archiving proper implementation and cultural change our operational staff will be ready to report at all times, our system reliability will be improved and the data could be analyzed and processed. Only then our predictive and allow a drastic reduction of incidents and accidents within the organization.

Happy Flights!

Creando una Cultura Justa

Uno de los pilares principales de la Seguridad Operacional son los reportes de errores y peligros por parte del personal operativo. Sin estos reportes el sistema no puede avanzar hacia el objetivo de convertirse en predictivo, y sin esa predictividad la eficiencia del SMS no será la más óptima. Queda claro que cada operador debe diseñar un sistema de reportes seguro y eficiente, que mantenga la confidenciabilidad de quienes reportan los errores cometidos en el día a día, y sobre todo que asegure el tratamiento no punitivo de estos eventos, pero muchas veces la confiabilidad del sistema se ve comprometida por historias del pasado, o por una inadecuada comunicación de los avances en la implementación de esta nueva cultura organizacional.

Entonces, ¿cómo crear un sistema de reportes con estas características en una industria donde la cultura de la culpa ha gobernado por años? Pues mucho depende de la implementación de una Cultura Justa dentro de la organización y de como los altos mandos directivos asumen el tratamiento de estos eventos. Durante las primeras etapas de la implementación del SMS debe quedar muy en claro cual es el compromiso del CEO y del encargado de la Seguridad Operacional frente a los errores, y la mejor manera de demostrar esta posición es mediante un documento que plasme estas dos importantes políticas: confidenciabilidad y no punitividad.

Otro punto importante en la implementación de la Cultura Justa dentro de la organización es la responsabilidad que debe asumir la alta dirección. Los altos directivos, especialmente los del area operacional, deben ser apóstoles de la Cultura Justa y deben demostrar con su participación activa y apoyo incondicional los cambios requeridos para este cambio organizacional. Y como este también es un tema de cultura organizacional, para plasmarlo se necesita ejemplos claros, ya que si el personal operativo ve que ellos se encuentran realmente comprometidos y lo demuestran en el día a día, con su ejemplo permitirán una rápida transición a este nuevo estado cultural.

Tambien es de suma importancia en esta transición al cambio cultural la comunicación. Y es que no sólo basta con la creación de un sistema de reportes seguro y confiable que lleve la información desde la línea operativa a la alta direccion, sino que también es necesaria la creación de canales de comunicación que permitan que la información fluya de la alta dirección hacia el personal operativo, y esta meta se puede lograr creando un sistema de boletines regulares que mantengan a todos informados de los avances y cambios en materia de seguridad operacional dentro de la organización.

Finalmente para lograr efectividad en este cambio cultural se debe integrar estas políticas en los programas de instrucción de Factores Humanos, ya que los cursos y talleres de CRM, SMS, CFIT y PREVAC son momentos muy valiosos en los cuales se puede intercambiar información y experiencias. Debemos también tener en mente que mediante la instrucción se logra articular cambios en el comportamiento del personal operativo de forma estandarizada, por lo cual esta valiosa herramienta debe integrarse al proceso de implementación del SMS.

Lograr la implementación de la Cultura Justa no es una tarea fácil, pero debe ser una de las prioridades en la implementación de todo SMS. Solo con una adecuada implementación y cambio cultural lograremos que el personal operativo se encuentre dispuesto a reportar en todo momento, con lo cual la confiabilidad del sistema se verá mejorada y la información llegara para ser analizada y procesada. Sólo así nuestro sistema se volverá predictivo y permitirá una drástica reducción de incidentes y accidentes dentro de la organización.

¡Felices vuelos!

Multicultural Aviation

 

One of the biggest concerns in today's global aviation is, undoubtedly, the presence of multiculturalism on our flights. More and more opportunities are opened in faraway places, and as result, we find pilots and crews of all nationalities as part of major international airlines. A clear example are the airlines from the Middle East, where we found a variety often surprising.

 

The point is then how we can do to achieve these multiple cultures coexist without causing a threat to our operations. There have been few events where a crew has been involved in an accident or incident due to cultural differences, and this is because we often assume that in aviation we just need to follow our SOPs to understand each other.

 

Psychology tells us that the way we conduct our processes of perception, information processing and decision making are influenced by our cultural baggage. We may assume then that under certain circumstances this cultural base can play a role against safety because of the mental constructs of each individual, assumptions or conventions that are not shared by the other members of the crew.

 

This is where the Human Factors training should shine in every organization, allowing a balanced and uniform transition for each new member to the culture of the operator. This process can be done through CRM courses or workshops, but also could be enhanced with induction programs or processes that allow the candidate seamless adaptation to the mode of operation of the airline.

 

Once this initial stage is archieved, it should be complemented with an IOE instruction oriented to multiculturalism, which besides playing relevant flight technical aspects, should be aimed at the cultural integration of the candidate. Instructors should then be able to observe attitudes or behaviors that may lead to differences with other members of the crew, or that without creating a potential conflict, could jeopardize flight safety.

 

To achieve this seamless integration of cultures is then necessary to design a plan of action that will not only focus on proper integration to the line, but also take the time to establish guidelines and procedures for the coexistence of different cultures without affecting the operational safety level.

Happy Flights!

 

 

La Aviación Multicultural

Una de las mas grandes preocupaciones en la aviación globalizada de hoy es, sin duda, la multiculturalidad presente en nuestros vuelos. Cada vez se abren mas oportunidades en lugares lejanos y encontramos pilotos y tripulantes de todas las nacionalidades formando parte de grandes aerolíneas internacionales. Un claro ejemplo de ello son las aerolíneas del Medio Oriente, en donde encontramos una variedad muchas veces sorprendente.

 

El punto es entonces como hacer para que estas multiples culturas logren convivir sin causar una amenaza a nuestras operaciones. No han sido pocos los eventos en los cuales una tripulación se ha visto envuelta en un accidente o incidente debido a diferencias culturales, y esto se debe a que muchas veces suponemos que en aviación basta con seguir los SOPs para poder entendernos.

 

La psicología nos explica que la forma en que realizamos nuestros procesos de percepción, procesamiento de información y toma de deciciones estan influenciados por nuestra carga cultural. Es posible suponer entonces que bajo ciertas circunstancias esa base cultural pueda jugar un papel en contra de la seguridad, debido a las construcciones mentales propias de cada individuo, o a suposiciones o convenciones que no son compartidas por los demas miembros de la tripulación.

Es aqui donde el entrenamiento en Factores Humanos debe brillar en toda organización, permitiendo una transición equilibrada y uniforme de cada nuevo miembro a la cultura del operador. Este proceso puede hacerse por medio de cursos o talleres CRM, pero podria ser reforzado también con programas o procesos de inducción que permitan la adaptación sin problemas del candidato a la forma de operar de la aerolínea.

 

Una vez completada esta etapa inicial se debe complementar con una instrucción IOE orientada a la multiculturalidad, la cual ademas de tocar los aspectos tecnicos de vuelo pertinentes, debería de estar orientada a la integración cultural del candidato. Los instructores deben entonces tener la capacidad de observar actitudes o comportamientos que puedan generar diferencias con los demas miembros de la tripulación, o que sin crear un posible conflicto, pueda poner en riesgo la seguridad del vuelo.

Para lograr una integración total de culturas es entonces necesario diseñar un plan de acción que permita no solo una adecuada integracion a la línea, sino que cada organización debería tomarse el tiempo de crear lineamientos y procedimientos que permitan la convivencia de las diferentes culturas sin afectar el nivel de seguridad operacional.

¡Felices vuelos!

 

 

Fatigue... The silent enemy

Much emphasis has been doing in recent times on fatigue and its impact on safety, however I can say, unequivocally, that efforts to improve this latent condition in our operations has not been sufficient.

ICAO is finalizing details of its FMRs (Fatigue Risk Management System) whose implementation will be held by the signatory states, but I think the biggest responsibility for managing fatigue lies in each of us, operating personnel, and we must be aware of the real danger that this silent enemy is.

Before going further, let's remember what is fatigue, "Fatigue is a condition characterized by a growing discomfort with reduced capacity to work, reduced efficiency in meeting targets, loss of ability to respond to stimuli, and usually this accompanied by the sensation of tiredness and exhaustion. "

If we dig a little more on this definition we can conclude that fatigue directly affects our level of consciousness, and this reduction may mean that this person must be unable to maintain the level of surveillance necessary for air operations.

A moderate fatigue can mean a lower level of consciousness to Grade IV, in which the individual entered the stage of dreaming and, as a result of this, would be affected by an attenuation of the perceptual process. In this case some of the observed behaviors are: numbness, maladaptive attitudes, poor coordination and disorientation. Additionally alpha brain waves, which allow surveillance, will slow down and will be replaced by beta waves, that are present during sleep.

This condition can lead to a mismatch between the individual and their environment, and may generate a loss of situational awareness that could lead to an accident or incident, and therein lies the importance of effectively managing fatigue and mitigate the effects this may have on our operations.

The first step is usually given by regulations of each state, which should be the first line of defense against this danger. Secondly there must be crew scheduling policies adapted to the operational realities of each operator, and finally, on third place effective management of fatigue by the operational staff (pilots, cabin crew, mechanics, flight dispatchers, air traffic controllers) which must comply with statutory rest periods and improve their personal habits to afford adequate time and quality rest.

By changing our operational culture and paying attention to those conditions that could be causing increased workload, loss of rest quality, and significant changes in our circadian cycles, we can keep this silent enemy away from our operations and reduce the level of its threat.

Happy Flights!

PS: Here a publication of the FAA about this danger http://www.faa.gov/pilots/safety/pilotsafetybrochures/media/Fatigue_Aviation.pdf

Fatiga... El enemigo silencioso

Mucho énfasis se ha estado haciendo en los últimos tiempos sobre la fatiga y su impacto en la Seguridad Operacional, sin embargo puedo asegurar, sin temor a equivocarme, que los esfuerzos por mejorar esta condición latente en nuestras operaciones no has sido suficientes.

La OACI esta ultimando detalles de su FMRS (Fatigue Risk Management System) cuya implementación estará en manos de los estados firmantes, pero creo que la mas grande responsabilidad de gestionar la fatiga recae en cada uno de nosotros, personal operativo, que debemos estar conscientes del verdadero peligro que este enemigo silencioso representa.

Antes de seguir recordemos lo que es fatiga: "La fatiga es una condición caracterizada por una sensación de incomodidad creciente con reducción de la capacidad para trabajar, reducción de la eficiencia en cumplir metas, pérdida de la capacidad para responder a estímulos, y usualmente esta acompañada por la sensación de cansancio y agotamiento.”

Si profundizamos un poco mas en esta definición podemos concluir que la fatiga afecta directamente el nivel de conciencia de una persona, y esta reducción puede significar que esta sea incapaz de mantener el nivel de vigilancia necesario para las operaciones aéreas.

Una fatiga moderada puede significar una reducción del nivel de conciencia al Grado IV, con lo cual el individuo entrara en la etapa de ensoñación y, a consecuencia de esto, se vería afectado por una atenuación del proceso perceptivo. En este caso algunas de las conductas observadas serán: adormecimiento, actitudes desadaptadas, mala coordinación y desorientación. Adicionalmente las ondas cerebrales alfa, que permiten la vigilancia atenta, se harán cada vez mas lentas y darán paso a las ondas beta, presentes durante el sueño.

Esta condición puede llevar a una desadaptación del individuo con su entorno, y generar un a perdida de conciencia situacional que podría llevar a un accidente o incidente, y ahi reside la importancia de gestionar efectivamente la fatiga y mitigar los efectos que esta puede tener en nuestras operaciones.

La primera medida esta dada generalmente por las regulaciones de cada estado, las cuales deben ser la primera linea de defensa contra este peligro. En segundo lugar deben existir políticas de programación de tripulaciones adaptadas a la realidad operacional de cada operador, y finalmente, en tercer lugar, una gestión efectiva de la fatiga por parte del personal operativo (pilotos, tripulantes, mecánicos, despachadores, controladores arreos), los cuales deben respetar los periodos de descanso reglamentario y mejorar sus hábitos personales para permitirse un descanso de tiempo y calidad adecuados.

Solo cambiando nuestra cultura operacional y prestando atención a aquellas condiciones que podrían estar generando incremento de la carga laboral, perdida en la calidad de descanso, y cambios significativos en nuestros ciclos circadianos, podremos mantener a este silencioso enemigo lejos de nuestras operaciones y reducir el nivel de su amenza.

Felices vuelos!

P.D: Aquí una publicación de la FAA sobre este peligro: http://www.faa.gov/pilots/safety/pilotsafetybrochures/media/Span_Fatigue.pdf

 

Pilotos y Estabilidad Mental

Podemos definir estabilidad mental como: "la capacidad de llevar la vida de una manera madura y  calmada, y ante la presencia de emociones negativas, como la impaciencia o la ira; la capacidad de manejar la situación, y así si mismo evitar que las emociones se salgan de las manos".

El caso de Clayton Osbon a bordo del vuelo de Jet Blue 191 el 28 de marzo pasado, me hizo recordar esta definición, y fue tema de discusión con algunos pilotos amigos hace algunas semanas durante una sesión de CRM. Muchos de ellos eran pilotos muy experimentados, instructores de vuelo o pilotos chiqueadores, con mas de 15 años de experiencia en aerolíneas, y muchos de ellos estaban preocupados por el creciente numero de pilotos jóvenes el los mandos de aviones comerciales.

En esta discusión, la preocupación numero uno era que al ser tan jóvenes, su estabilidad mental en situaciones de mucho estrés era una amenaza, y muchos de ellos estaban preocupados por lo que podría suceder en caso de una incapacitaron o enfermedad del Comandante en vuelo. Yo les comentaba que la estabilidad mental era el resultado del crecimiento y madurez de cada individuo, y que muchas veces la edad no es el mejor indicativo. La estabilidad mental puede tener picos durante nuestras vidas, especialmente en los inicios de los 40's y 50's en adultos hombres, así que bajo ciertas circunstancias, los pilotos "viejos" pueden ser menos estables mentalmente que sus compañeros "jóvenes".

El punto principal aqui es que cada uno debe manejar sus estados mentales, y como piloto, con la responsabilidad de cientos de vidas humanas en las manos, tienen que ser lo mas profesional posible y determinar cuando no estas lo suficientemente estable para volar. Problemas de dinero y relaciones conyugales son la causa numero uno de tripulaciones estresadas, pero estos dos factores tan humanos pueden verse amplificados por las políticas de la aerolínea o el ambiente de trabajo, y estos son factores que pueden ser controlados y gestionados adecuadamente para ayudar a las tripulaciones a dar lo mejor en cada vuelo (SMS).

No es para mi una preocupación el hecho que hayan pilotos jóvenes en las cabinas de mando, siempre y cuando tengan las capacidades y habilidades necesarias para volar y el desarrollo mental y emocional para poder mantenerse "con cabeza fría" ante situaciones de mucho estrés. Lo que si me preocupa mucho es la complacencia y la falta de supervisión que muchas veces las aerolíneas "grandes" demuestran cuando se trata de pilotos o tripulantes de cabina bajo presión, especialmente cuando ese estrés es creado por las políticas de programación de la aerolínea que niegan a las tripulaciones el descanso requerido cuando mas lo necesitan, especialmente cuando uno de ellos dice "tengo que parar de volar, ¡ahora!".

Navegando la Deriva Practica

Hace unas semanas estaba en San José, Costa Rica disfrutando de un curso de SMS con otros instructores de mi aerolínea. Durante estas sesiones tuvimos la oportunidad de presentar cada uno un modulo del curso SMS de OACI, y por supuesto, sazonarlo con algo de nuestra cosecha.

Durante estos cuatro intensos días discutimos los principios básicos del SMS, y uno que realmente capto mi atención fue la deriva practica. Y capto mi atención debido a eventos recientes que, en mi humilde opinión personal, nos demuestran que muchas veces nuestro desempeño operacional esta muy lejos de lo ideal.

La psicologia puede facilmente explicar este fenómeno, ya que como humanos nuestra conducta es dinámica y sujeta a cambios, especialmente cuando nuestras relaciones con otros humanos o el medio ambiente no son siempre ideales. En ese escenario, empezamos a culpar de todo a los demás y nos convertimos en una "víctima perfecta".


Este punto es muy importante, ya que cuando uno se ve afectado por el medio, su comportamiento cambia negativamente y su desempeño se aleja del ideal, abriendo la puerta a errores, amenazas y situaciones mal gestionadas. Esto a su vez crea una deriva cada vez mayor y, tarde o temprano, me veré involucrado en un incidente o accidente.


Aqui nos encontramos a medio camino entre el modelo SHELL y el modelo del "Queso Suizo" de James Reason; y es que esa interrelación entre yo humano vs. otros humanos, medio ambiente, tecnología o procedimientos/regulaciones pueden desencadenar alguna condición latente como resultado de un error o un procedimiento inseguro.

El SMS nos indica que, para navegar la deriva de forma segura, el sistema necesita convertirse en predictivo, pero para lograr esa meta debemos estar comprometidos con la seguridad operacional y debemos ayudar a que el sistema madure. Para lograr esto debes estar a cargo de tu estado emocional y mental, ya que cualquier situación que afecte tu desempeño y que desvía tu operación de los estándares debe ser gestionado inmediatamente, y luego necesita ser reportado, especialmente cuando un error se identifica como consecuencia de una situación particular.

Esta es mi opinión en como debemos ayudar al sistema para que se convierta en predictivo, permitiéndole recolectar los datos necesarios y creando una base de datos realista y robusta, la cual ayudara a su vez a los analista en el proceso creativo de gestionar futuras situaciones mediante la implementación de defensas cada vez mas efectivas.

Y no es ningún secreto que solo a través de un sistema voluntario de reportes robusto y eficiente, y con la ayuda de procesos de recolección y análisis efectivo de datos, estaremos en la posibilidad de evitar alejarnos de nuestros estándares de operación.

Vuelos seguros!

Managing the Practical Drift

A week ago I was in San Jose, Costa Rica enjoying a SMS course with fellow instructors from my airline. During the sessions we had the opportunity to present a module from ICAO's SMS course, and, as always, season it with some spices of our own.

During this four intense days, we discussed all the basic principles of SMS, and one that really got my attention was the practical drift. And that attention came because of late events that, in my honest opinion, show us that sometimes our operational performance is really away from the planned baseline performance.

Psychology can easily explain this because, as humans,  our behavior is dynamic and subject to changes, specially when our relations with other humans or the environment is not always the best. In that scenario, we start blaming everything on others, and became "the perfect victim".

This point is important, because when someone became affected by the environment his behavior changes in a negative way and his performance drifts from optimal, opening doors for threats, errors and mismanaged situations. This creates a bigger drift and, sooner or later, I will be involved in an incident or accident.

This is halfway point between the SHELL model and James Reason's "swiss cheese" model, and that interaction of me as human vs other human, environment, technology or regulation/procedures can trigger a latent condition as result of an error or unsafe action.

SMS states that in order to navigate the drift in a safe manner, the system needs to became predictive, but to reach that goal we have to be compromised with safety and help the system to grow. To archive that you have to be in charge of your emotional and mental status, because any situation that affects your performance and deviates the operation from optimal must be immediately managed, and then needs to be reported, specially when an error is identified as result of that particular situation.

This is my opinion in how we can help the system to became predictive, allowing it to collect data and create a realistic and strong database that will help analysts in the creative process of managing future situations through the implementation of strong defenses.

And is no secret that only through a strong voluntary report system and the help of a efficient data collection process we will be able to avoid drifting too far.

Safe flights!

Pilots and Mental Stability

We can define mental stability as: "the capability of handling life in a calm, mature fashion. and if negative emotions do arise, like impatience or anger, the capability to handle oneself so the situation and the emotions dont get out of hand".

The Clayton Osbon event on board Jet Blue Flight 191 on march 28th, remembered me this definition, and a discussion with some fellow pilots from my airline a few weeks ago during a CRM session. Most of them were very experienced pilots, flight instructors or check airmen, with more than 15 years of airline experience, and most of them were concerned about the increasing number of young pilots reaching the airline's cockpits.

In this discussion, issue number one was that being so young, their mental stability under stress conditions was of concern, and most of them were afraid of what could happen in case they became ill or incapacited during a flight. I told them my opinion, Mental stability is a matter of development and maturity, and age is not the best indicator. Mental stability may also have peaks during your life, specially in early 40s and 50s an male adults, so "old" pilots may be less mental stable than "young" pilots under certain circumstances.

The main fact here is that you have to be the manager of your own emotional status, and as a pilot, with the responsibility of other people life's on your hands, you have to be profesional enough to determine when you're not stable enough to fly. Money and relations are the number one cause of stressed crews, but this two so human factors could be amplified by airline's policies and work environment, and those are factors that could be controlled and managed to help crews get their best in the air (SMS).

I'm not afraid of youg pilots reaching airline cockpits, as long as they have the required skills to fly and the mental and emotional development to "keep cool" under stressful conditions. What I'm really afraid is complacency and lack of supervision that sometimes "big" airlines show when it comes to stressed pilots and cabin crew, specially when that stress is infringed by the own airline's scheduling policies that deny a crew member a required rest period when they need it the most, especially when they say - "I really need to stop flying, now!".